--- title: "Гериатрическое биполярное расстройство — лечение мании и большой депрес" tags: - депрессия - психиатрия - UpToDate category: "Аффективные расстройства и депрессия" hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]" --- # Гериатрическое биполярное расстройство — лечение мании и большой депрес > **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Авторы:Марта Саятович, доктор медициныПэйцзюнь Чен, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, доктор философии Редакторы разделов:Пол Кек, доктор медициныКеннет Э. Шмадер, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Лечение пожилых пациентов с биполярным расстройством отличается от лечения молодых пациентов [1]. До 25 процентов всех пациентов с биполярным расстройством — пожилые [2], и ожидается, что абсолютное число пожилых пациентов с биполярным расстройством будет расти по мере старения населения мира в течение следующих нескольких десятилетий [3,4]. В этой теме рассматривается острое лечение и прогноз гериатрического биполярного расстройства. Эпидемиология, патогенез, клинические особенности, оценка, диагностика, общие принципы лечения и поддерживающее лечение гериатрического биполярного расстройства обсуждаются отдельно, а также эпидемиология, клинические особенности, диагностика, острое лечение и поддерживающее лечение биполярного расстройства у пациентов смешанного возраста. ●(См. «Гериатрическое биполярное расстройство: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».) ● (См. «Гериатрическое биполярное расстройство: общие принципы лечения».) ● (См. «Гериатрическое биполярное расстройство: поддерживающее лечение».) ● (См. «Биполярное расстройство у взрослых: эпидемиология и патогенез».) ●(См. «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности».) ● (См. «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика».) ● (См. «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии».) ● (См. «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».) ● (См. «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения».) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕРИАТРИЧЕСКОГО БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА — Минимальный возраст, используемый для определения гериатрического биполярного расстройства, часто составляет 60 лет [5-7]. Однако некоторые исследователи используют возрастной порог в 50, 55 или 65 лет [8,9]. Рабочая группа Международного общества по биполярным расстройствам Международного общества по биполярным расстройствам пожилого возраста рекомендует включать пациентов в возрасте ≥50 лет [5]. Гериатрическое биполярное расстройство включает как пожилых пациентов, у которых расстройство настроения проявилось в более раннем возрасте, так и тех, у кого расстройство настроения впервые проявилось в более позднем возрасте [1,10]. Рабочая группа Международного общества по биполярным расстройствам использует термин «биполярное расстройство пожилого возраста» вместо «гериатрического биполярного расстройства» [5]. Биполярное расстройство как у пожилых, так и у молодых пациентов характеризуется эпизодами большой депрессии (таблица 1), мании (таблица 2) и гипомании (таблица 3) [11]. Клинические особенности и диагностика гериатрического биполярного расстройства обсуждаются отдельно. (См. «Гериатрическое биполярное расстройство: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».) ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы — Общие принципы и вопросы, связанные с лечением гериатрического биполярного расстройства, включают: ●Цель лечения ●Первичная оценка ●Уровень ухода ●Фармакологические вопросы ●Мониторинг ●Адъюнктивная психотерапия ●Общая медицинская сопутствующая болезнь ●Управление отсутствием ответа ●Направление Эти общие принципы подробно обсуждаются отдельно. (См. «Гериатрическое биполярное расстройство: общие принципы лечения».) Мания и гипомания — Фармакотерапия обычно используется при гериатрической мании и гипомании. Несмотря на клинические различия между этими типами эпизодов настроения, их лечат одними и теми же препаратами [12-14]. При рефрактерной мании может быть полезной электросудорожная терапия (ЭСТ). Препараты первой линии — Относительно мало высококачественных исследований фармакотерапии при острой гериатрической мании и гипомании проведено [15]. На основе рандомизированных исследований у взрослых смешанного возраста и других исследований у пожилых пациентов, препараты первой линии при острой гериатрической мании и гипомании включают, в порядке предпочтения, литий, вальпроат, оланзапин и кветиапин [1,6,7,9,16-20]. Однако разумно использовать эти препараты в другом порядке. Литий, вальпроат, оланзапин и кветиапин показали эффективность по сравнению с плацебо у взрослых смешанного возраста. Только одно личное исследование с дивалпроексом было проведено у пациентов с манией в позднем возрасте; результаты показывают, что польза каждого препарата существенна и в целом сопоставимая [6]. Кроме того, литий, вальпроат, оланзапин и кветиапин подходят для поддерживающего лечения (поддерживающее лечение обычно включает схему, успешно лечившую острый эпизод настроения) [7,21]. Другие факторы, способствующие выбору конкретного препарата для острого лечения, включают прошлую реакцию на лекарства, психотические симптомы (например, грандиозные бредовые идеи), профили побочных эффектов, сопутствующие общие медицинские состояния, потенциальные взаимодействия лекарственного препарата, предпочтения пациента и стоимость. Например, литий часто избегают у пациентов с ди-ди-почкамиСеаза и вальпроат избегают у пациентов с заболеваниями печени или поджелудочной железы, тогда как антипсихотики второго (и первого) поколения увеличивают риск гипергликемии у пожилых диабетиков [22]. Кроме того, пациенты с психотическими признаками обычно получают антипсихотик. Результаты исследований показывают, что клиницисты обычно могут ожидать, что примерно 50–80 процентов пожилых людей с манией отреагируют на лечение первой линии [6,17,23,24]. Эффективность лития, оланзапина, кветиапина и вальпроата при острой мании и гипомании у взрослых смешанного возраста обсуждается отдельно, а также побочные эффекты. (См. «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии».) ●** ****Литий** – у пожилых пациентов с биполярным расстройством литий обычно начинают с 150 мг один-два раза в день и увеличивают каждые один-пять дней по мере переносимости [6,7,25,26]. Период полураспада лития увеличивается примерно до 28–36 часов по мере старения пациентов; Таким образом, пожилым пациентам обычно требуется меньшие дозы для достижения и поддержания стабильного уровня сыворотки, чем молодые. Многочисленные рекомендации по лечению для пожилых людей с биполярным расстройством отмечают, что относительно низкие дозы часто достаточно для достижения терапевтической концентрации в сыворотке [27,28]. Целевая доза определяется по 12-часовым уровням в сыворотке, которые следует принимать через пять-семь дней после каждого увеличения дозы. Терапевтический диапазон концентраций лития в сыворотке у пожилых людей с биполярным расстройством ниже, чем у других взрослых [9,19,20,28]. Мы рекомендуем следующие концентрации сыворотки, которые основаны на консенсусных рекомендациях Международного общества по биполярным расстройствам по поддерживающему лечению при гериатрическом биполярном расстройстве и основаны на возрасте [7]: •Пациенты в возрасте от 60 до 79 лет — 0,4–0,8 мэкв/л (0,4–0,8 ммоль/л) •Пациенты в возрасте 80 лет и старше — 0,4–0,7 мэк/л (0,4–0,7 ммоль/л) Другие рекомендации также показывают, что минимальная концентрация 0,4 мэкв/л достаточно эффективна для некоторых пожилых людей с манией и может помочь избежать побочных эффектов и токсичности [28]. (Для сравнения, несколько рекомендаций указывают, что минимальная концентрация для взрослых смешанного возраста составляет 0,6 мэкв/л.) В одном рандомизированном исследовании , изучавшем литий у пациентов с острой манией позднего возраста (средний возраст 68 лет), средняя концентрация в сыворотке составляла примерно 0,8 мэкв/л [6]. Целевые дозы более 900–1200 мг в день редко требуются, и некоторые пациенты 80 лет и старше могут достигать терапевтического уровня лития в сыворотке при дозах от 225 до 300 мг в день [29]. Рандомизированное исследование, изучавшее литий при острой мании поздней жизни, показало, что средняя суточная доза составляла 780 мг/день [6], а проспективное наблюдательное исследование 56 пациентов с пожилым биполярным расстройством, выздоравливавших после эпизода настроения с помощью лития, показало, что средняя суточная доза составляла 689 мг [16]. Практические рекомендации часто рекомендуют врачам принимать литий для достижения уровня в сыворотке на нижней границе терапевтического диапазона; однако для частичных респондентов дозу следует увеличить, чтобы достичь более высоких уровней в терапевтическом диапазоне [27]. Концентрации сыворотки лития и лабораторные исследования у взрослых смешанного возраста обсуждаются отдельно. (См. «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов».) Побочные эффекты лития , наблюдаемые у пожилых пациентов с биполярным расстройством, включают [1]: •Атаксия •Когнитивные нарушения •Желудочно-кишечные расстройства •Зоб и гипотиреоз •Периферический отёк •Полиурия •Полидипсия •Сыпь •Дрожь •Набор веса •Усугубление артрита Риск гипотиреоза увеличивается с возрастом. Кроме того, риск хронической почечной болезни, вторичной к литию , по-видимому, выше у пожилых пациентов, чем у молодых, из-за хронического воздействия. Дополнительная информация о побочных эффектах лития обсуждается отдельно. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и управление побочных эффектов», раздел «Управление побочными эффектами лития », а также «Литий и щитовидная железа» и «Почечная токсичность лития».) Также может возникать токсичность лития ; Распространённые признаки токсичности включают атаксию, снижение внимания и делирий, желудочно-кишечные расстройства (например, рвоту) и тремор [7]. Пожилые пациенты подвержены более высокому риску острой литиевой токсичности, чем молодые. Усвоение лития обычно не меняется с возрастом, но у пожилых людей выделяется реже, так как скорость фильтрации клубочков снижается [30]. Кроме того, у пожилых пациентов обычно наблюдается низкое распределение лития, вызванное снижением сухой массы тела и общей воды в организме. Риск токсичности также увеличивается из-за общих медицинских сопутствующих заболеваний, характерных для пожилых пациентов, таких как обезвоживание, сердечная недостаточность, гипонатриемия и дисфункция почек. Дополнительная информация о токсичности лития, включая лечение, обсуждается отдельно. (См. «Литиевое отравление».) Взаимодействия лекарственных препаратов могут снижать почечный клиренс лития и, следовательно, увеличивать риск побочных эффектов и токсичности, поскольку литий имеет узкий терапевтический индекс. Например, одновременное введение лития с ингибиторами ангиотензин-превращающих ферменты, нестероидными противовоспалительными препаратами или тиазидными диуретиками может повысить концентрацию лития в сыворотке. Специфические взаимодействия лития с другими препаратами можно определить, используя программу лекарственных взаимодействий , включённую в UpToDate. Доказательства в пользу использования лития в качестве первой линии лечения мании и гипомании включают девятинедельное рандомизированное исследование, сравнивающее литий с дивалпроексом у пожилых пациентов с биполярным типом I маниакальной, гипоманиакальной или смешанной серии (n = 224) [6]. Средняя концентрация лития в сыворотке составляла 0,76 мэкв/л (0,76 mmol/L) и дивалпроекс составлял 74 мкг/мл. Кроме того, было разрешено спасательное лечение лоразепамом (максимум 3 мг/день); Пациенты, не реагирующие на лоразепам, получали рисперидон (0,5–2 мг один или два раза в день). Основные результаты исследования включали следующее: •Ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) был сопоставим с литием и дивальпроексом (79 и 73 процента пациентов), как и ремиссия (70 и 63 процента пациентов). Однако улучшение баллов по шкале оценки мании было умеренно выше при использовании лития , чем при дивалпроексе. Анализ подгрупп показал, что большее улучшение при приёме лития наблюдалось у пациентов с более тяжёлыми заболеваниями на начальном этапе; Для пациентов с менее тяжёлым заболеванием на исходном этапе улучшение было сопоставимо для обоих препаратов. •Любое применение спасательного лечения лоразепамом или рисперидоном было сопоставимо у пациентов, получавших литий или дивалпроекс (61 и 51 процент). Кроме того, ежедневное употребление рисперидона было сопоставимо для обеих групп. Однако ежедневное использование лоразепама наблюдалось у меньшего числа пациентов, получавших литий, чем дивалпроекс (10 против 20 процентов). •Общая отток среди пациентов, получавших литий или дивальпроекс, был сопоставимым (51–44 процента), а переносимость в целом была сопоставимой. Другие доказательства в пользу использования лития включают ретроспективное исследование пожилых пациентов с депрессивными и биполярными расстройствами (n = 828), которое показало, что лечение литием связано с снижением смертности от всех причин [31]. Кроме того, рандомизированные исследования среди взрослых смешанного возраста показывают, что поддерживающее лечение литием может предотвратить суицид, а наблюдательные исследования показывают, что литий обладает нейропротекторными свойствами и связан с снижением риска развития нейрокогнитивных расстройств. (См. разделы «Суицидальные мысли и поведение у взрослых» и «Гериатрическое биполярное расстройство: поддерживающее лечение», раздел «Когнитивные нарушения » и «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, применение и лечение побочных эффектов», раздел «Механизм действия».) ●**Вальпроат**** (****Дивалпроекс****)** — Вальпроат обычно начинают с 125–500 мг в день у пожилых пациентов с биполярным расстройством и увеличивают на дозу, равную начальной дозе каждые один-пять дней [6,32]. Целевая доза обычно определяется по 8–12-часовым уровням в сыворотке как общего вальпроата, так и свободного вальпроата, которые следует принимать через два-пять дней после каждого увеличения дозы. Когда утром проводятся 24-часовые препараты с пролонгированным высвобождением, на следующее утро до следующей дневной дозы измеряются минимумы [33]. При введении 24-часовых препаратов с пролонгированным высвобождением перед сном, уровни измеряются через 18–24 часа, до следующей дозы. Мы рекомендуем принимать вальпроат для достижения общего уровня в сыворотке от 65 до 100 мкг/мл, хотя некоторые пожилые пациенты не переносят более высокие диапазоны [34,35]. Период полураспада и свободная плазма вальпроата могут увеличиваться с возрастом [17], и пожилым пациентам обычно необходимы меньшие дозы для достижения и поддержания стабильного уровня сыворотки, чем молодые. Целевая доза обычно составляет от 500 до 1500 мг в день [25,32]. Рандомизированное исследование, изучавшее дивальпроекс при острой мании позднего возраста, показало, что средняя суточная доза составляла 1200 мг/день, а средняя концентрация в сыворотке — 74 мкг/мл [6]. В проспективном наблюдательном исследовании 76 пожилых пациентов с биполярным расстройством, которые выздоровели после эпизода настроения с вальпроатом, средняя суточная доза составляла 956 мг в день [16]. Распространённые побочные эффекты у пожилых пациентов с биполярным расстройством включают желудочно-кишечные расстройства, седацию, набор веса и тремор рук [36,37]. Дополнительная информация о побочных эффектах вальпроата (таблица 4) рассматривается отдельно. (См. раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Вальпроат или дивалпроекс» и «Противоприступные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел «Вальпроат».) Доказательствами эффективности является рандомизированное исследование, сравнивающее дивальпроекс с литием у пациентов с манией в позднем возрасте (n = 224) [6]. Польза двух препаратов была существенной и сопоставимой для большинства исходов, но для некоторых других результатов литий был лучше дивалпроекса; дополнительные детали исследования обсуждаются выше в настоящем разделе, под пунктом «Литий». Кроме того, пост-хок объединённый анализ трёх рандомизированных исследований, продолжавшихся три недели, показал, что у 45 пациентов с острой маниакальностью пожилого возраста симптомы улучшились сильнее при использовании вальпроата , чем при плацебо (не проверено статистически) [24]. ●******Оланзапин** – Оланзапин обычно начинают принимать с 2,5–5 мг один раз в день у пожилых пациентов с биполярным расстройством [16,25]. Затем дозу увеличивают каждые два-пять дней с шагами, равными начальной дозе, чтобы достичь целевой дозы от 5 до 15 мг в день. Для пациентов, которые не реагируют на 15 мг в день и не испытывают побочных эффектов, дозу можно увеличить до 20 мг в день. Оланзапин может вызывать седацию и падения, а также метаболические нарушения, такие как набор веса, дислипидемия, гипергликемия и диабет (таблица 5) [1,20]. Оланзапин также может вызывать электроэнцефалографические аномалии и запоры [20]. Кроме того, антипсихотики второго поколения связаны с повышенным риском смерти у пожилых пациентов, лечащихся от психоза, связанного с деменцией (в основном из-за сердечно-сосудистых событий или инфекций) [20,38]; Некоторые эксперты считают, что этот риск может распространяться на биполярное расстройство в позднем возрасте [39]. Ретроспективное исследование в реестре изучало риск смертности у пожилых ветеранов, которые проходили лечение от биполярного расстройства новыми препаратами; После корректировки вероятности (склонности) к получению каждого препарата, исходя из потенциальных сопутствующих факторов, таких как общая медицинская и психиатрическая сопутствующая болезнь и использование сопутствующих препаратов, анализ показал, что уровень смертности в первые шесть месяцев лечения был примерно в два раза выше у пациентов, принимавших оланзапин или рисперидодин по сравнению с вальпроевой кислотой [40]. Доказательствами эффективности является объединённый анализ трёх рандомизированных исследований (61 пациент с острым маниакальным возрастом), продолжавшихся три недели, который показал, что симптомы улучшаются сильнее при применении оланзапина , чем при плацебо (статистически не проверено) [24]. Это соответствует выводу о эффективности оланзапин у молодых пациентов [41]. ● **Кветиапин** – У пожилых пациентов с биполярным расстройством кветиапин обычно начинают принимать от 12,5 до 25 мг один раз в день или от 25 до 50 мг в день в двух разделённых дозах [16,25]. Затем дозу увеличивают каждые два-пять дней с шагами, равными начальной дозе, чтобы достичь целевой дозы от 100 до 300 мг в день, принимая в две разделённые дозы. Для пациентов, которые не реагируют на 300 мг в день и не испытывают побочных эффектов, дозу можно увеличить до 800 мг в день [23]. Однако многие пациенты не переносят высокие дозы из-за седации и ортостаза. Распространённые побочные эффекты, наблюдаемые у пожилых маниакальных пациентов, лечащихся кветиапином , включают сухость во рту, седацию, постуральную гипотензию и головокружение, дислипидемию, гипергликемию и набор веса [1,23]. Исследования на пациентах смешанного возраста показывают, что метаболические проблемы встречаются реже при кветиапине, чем при оланзапине (таблица 5). Риск падения может повышаться у пожилых пациентов с седацией и осанической гипотензией; Более медленное титрование дозы может минимизировать эти побочные эффекты [20]. Кроме того, антипсихотики второго поколения связаны с повышенным риском смерти у пожилых пациентов, лечащихся от психоза, связанного с деменцией [20,38]; Некоторые эксперты считают, что этот риск может распространяться на биполярное расстройство в позднем возрасте [39]. Доказательствами эффективности является объединённый анализ двух рандомизированных исследований продолжительностью 12 недель, сравнивавших кветиапин с плацебо у смешанных маниакальных пациентов [23]. В подгруппе из 59 пожилых пациентов симптомы улучшились сильнее при приёме кветиапина (модальная доза 550 мг в день), чем при использовании плацебо. Это соответствует выводу, что кветиапин превосходит плацебо у молодых пациентов. Среди пожилых пациентов прекращение лечения из-за побочных эффектов наблюдалось у большего числа пациентов, получавших кветиапин, чем плацебо (25 против 10 процентов). Для пожилых пациентов с биполярным расстройством, которые не реагируют на лечение одним препаратом первой линии в течение четырёх недель после достижения целевой дозы или не переносят препарат, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать неудачный препарат в течение одной-двух недель одновременно с началом и увеличением приёма другого препарата первой линии. (Реакция определяется как значительное улучшение количества, интенсивности и частоты симптомов.) Неудачное лекарство обычно постепенно снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы. Например, кветиапин на 300 мг в день снижается на 50 мг каждые один-три дня. Медикаменты второй линии — Гериатрические маниакальные и гипоманиакальные эпизоды часто не реагируют на лечение при двух-четырёх монотерапевтических испытаниях препаратов первой линии [17,23,24]. Предпочтительный подход — Для резистентных к лечению гериатрических маниакальных и гипоманиакальных эпизодов, которые не реагируют на два-четыре монотерапевтических испытания препаратов первой линии, мы предпочитаем комбинировать литий или вальпроат с антипсихотиком второго поколения в течение четырёх недель, исходя из рандомизированных исследований у взрослых смешанного возраста. Однако литий плюс вальпроат — разумная альтернатива. В одном рандомизированном исследовании, которое изначально сравнивало литий с дивальпроексом как монотерапию у пациентов с манией или гипоманией в позднем возрасте (n = 224), примерно 15 процентов требовали дополнительного рисперидона (до 2 мг два раза в день) [6]. Обычно мы используем комбинацию лекарств, состоящую из: ●Литий плюс рисперидон, кветиапин или оланзапин, или ●Вальпроат плюс рисперидон, кветиапин или оланзапин Однако нет доказательств превосходной эффективности какой-либо конкретной комбинации при лечении маниакальных и гипоманиакальных эпизодов. Выбор комбинации определяется профилями побочных эффектов, потенциальными взаимодействиями лекарственного препарата, сопутствующими общими медицинскими состояниями, предпочтениями пациента и стоимостью. Конкретные взаимодействия лекарств, которые могут возникнуть, могут быть определены с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate. Для резистентных гериатрических биполярных пациентов, получающих монотерапию литием или вальпроатом при маниакальных или гипоманиакальных эпизодах, мы добавляем рисперидон, кветиапин или оланзапин в их режим [20]. Для резистентных пациентов, получающих монотерапию кветиапином или оланзапином, мы добавляем литий или вальпроат в их схему. Доза и побочные эффекты лития, вальпроата, рисперидона, кветиапина и оланзапина обсуждаются отдельно. (См. выше «Препараты первой линии» и «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии»). Резистентные гериатрические пациенты с биполярным расстройством, которые не реагируют или не переносят одну комбинацию лекарств, должны лечиться второй комбинацией. Обычно литий заменяют на вальпроат или наоборот. В качестве примера, для пациентов, которые не реагируют на литий плюс рисперидон, кветиапин или оланзапин в течение четырёх недель после терапии в целевых дозах, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать приём лития одновременно с началом и титрированием вальпроата. Литий обычно снижается в течение одной-двух недель на одинаковую дозу при каждом снижении дозы (например, 900 мг лития в день уменьшается на 300 мг в день, каждые один-три дня). Наоборот, для reСистантные гериатрические пациенты, которые не реагируют на вальпроат плюс рисперидон, кветиапин или оланзапин в течение четырёх недель после достижения целевой дозы, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать приём вальпроата одновременно с началом и увеличением дозы лития . Вальпроат обычно снижается в течение одной-двух недель на одинаковую дозу при каждом снижении дозы (например, вальпроат 1000 мг в день уменьшается на 250 мг в день, каждые один-три дня). Хотя антипсихотик (рисперидон, кветиапин или оланзапин) обычно продолжают принимать в той же дозе при переходе лития на вальпроат (или наоборот), также разумно заменить антипсихотик после замены лития на вальпроат (или наоборот). Антипсихотик обычно снижается в течение одной-двух недель на одинаковую дозу при каждом снижении дозы (например, оланзапин на 15 мг в день уменьшается на 5 мг в день, каждые один-три дня), и одновременно новый антипсихотик начинается и увеличивается. Эффективность медикаментозных комбинаций обсуждается отдельно в контексте взрослых смешанного возраста с тяжёлыми маниакальными эпизодами. (См. раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Тяжёлые маниакальные эпизоды».) Последующий подход — Для пациентов с резистентным к лечению гериатрического биполярного расстройства, которые не реагируют на или не переносят комбинации лекарств (см. выше «Предпочтительный подход »), мы рекомендуем использовать арипипразол, азенапин, карипразин или рисперидон, либо в качестве монотерапии, либо в качестве дополнительной терапии с литием или вальпроатом в течение четырёх недель [16,25,42-46]. Выбор назначения этих препаратов в виде монотерапии или дополнительной терапии основан на эффективности и переносимости лития или вальпроата во время предварительного лечения. Применение этих препаратов следующее: ●**Арипипразол** •Начальная доза от 2,5 до 5 мг один раз в день •Целевая доза — от 5 до 15 мг один раз в день •Максимальная доза 30 в день ●**Асенапин** •Начальная доза 5 мг один или два раза в день •Целевая доза 10 мг два раза в день •Максимальная доза — 20 мг в день ●**Карипразин** •Начальная доза 1,5 мг один раз в день •Целевая доза — от 3 мг до 6 мг один раз в день •Максимальная доза 6 мг один раз в день ●**Рисперидон** •Начальная доза от 0,5 до 1 мг один раз в день или в двух разделённых дозах •Целевая доза — 1–4 мг один раз в день или в двух разделённых дозах •Максимальная доза 6 мг в день Чтобы достичь целевой дозы монотерапии арипипразола, асенапина или рисперидона , мы рекомендуем увеличивать дозу каждые два-пять дней на шаги, равные начальной дозе, в зависимости от клинического ответа и переносимости. Для карипразина мы увеличиваем дозу каждые две недели на шаги, равные начальной дозе, учитывая его длительный период полувыведения (от одной до трёх недель для активных метаболитов). Одновременно оба препарата неудачной схемы одновременно снижаются и прекращаются в течение одной-двух недель. Каждый неудачный препарат уменьшается на одинаковую величину при каждом снижении дозы. Например, если пациент получает лития 900 мг в день и оланзапин 10 мг в день, уровень лития снижается на 300 мг в день каждые один-три дня, а оланзапин — на 5 мг каждые один-три дня. Чтобы достичь целевой дозы арипипразола, асенапина, рисперидона в качестве дополнительной терапии, мы рекомендуем увеличивать дозу каждые два-пять дней с шагами, равными начальной дозе; Для карипразина мы увеличиваем дозу каждые две недели на шаги, равные начальной дозе. В то же время неудачный антипсихотик (например, оланзапин или кветиапин) одновременно снижается и прекращается в течение одной-двух недель. Использование арипипразола, асенапина, карипразина или рисперидона при мании и гипомании основано на рандомизированных исследованиях у взрослых смешанного возраста. (См. раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Монотерапия первой линии».) Кроме того, другие исследования пожилых людей с манией или гипоманией, а также наш клинический опыт показывают, что эти четыре препарата могут быть полезны: ●**Арипипразол** – 12-недельное проспективное наблюдательное исследование двух пожилых пациентов с манией, которым приём адъюнктивный арипипразол (средняя доза примерно 10 мг/день), показало, что оба пациента значительно улучшились [47]. ●**Асенапин** – Многочисленные проспективные наблюдательные исследования свидетельствуют о том, что асенапин может быть полезен [43,44]. Например, в исследовании 25 пожилых пациентов с манией, которые прошли три недели лечения асенепином (10 мг дважды в день), ремиссия наблюдалась у 56 процентов [45]. ●**Карипразин** – Объединённый анализ трёх рандомизированных исследований у 162 пациентов с манией показал, что реакция (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) наблюдается у большего количества pАтиенты с карипразином по сравнению с плацебо (69 против 38 процентов; коэффициент шансов 3,6, 95% ДИ 1,8 – 7,1) [46]. ●**Рисперидон** — серия случаев двух гериатрических пациентов, госпитализированных с эпизодами биполярного настроения и смешанными признаками, показала, что адъюнктивный рисперидон (средняя доза 1,5 мг два раза в день) был связан с заметным улучшением у одного пациента и отсутствием улучшения у другого пациента [48]. Антипсихотики второго поколения связаны с повышенным риском смерти у пожилых пациентов, лечащихся от психоза, связанного с деменцией (в основном из-за сердечно-сосудистых событий или инфекций) [20,38]; Некоторые эксперты считают, что этот риск может распространяться на биполярное расстройство в позднем возрасте [39]. Информация о других побочных эффектах (таблица 5) арипипразола, азенапина, рисперидона и зипрасидона обсуждается отдельно. (См. раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Второе поколение» и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».) Другие варианты — Адъюнктивный мемантин может быть полезен при гериатрической мании. Восьминедельное рандомизированное исследование сравнивало вальпроат плюс мемантин с вальпроатом плюс плацебо у пожилых пациентов с острой манией (n = 58) [49]. Улучшение мании было более заметным при использовании адъюнктивного мемантина. Рефрактерные пациенты — На основе клинического опыта гериатрическая мания и гипомания обычно реагируют на лечение препаратами первой или второй линии. Для рефрактерных маниакальных эпизодов, которые не реагируют на четыре-восемь испытаний с применением лекарств, мы предпочитаем ЭСТ. Однако существует несколько разумных альтернатив, таких как антипсихотики первого поколения. Предпочтительный подход — Для рефрактерных пациентов, у которых маниакальные эпизоды не реагируют на четыре-восемь медикаментозных испытаний, мы рекомендуем ЭСТ [1,39]. ЭСТ в целом безопасен и не существует абсолютных противопоказаний, даже у пациентов с нарушением общего медицинского состояния [50]. Однако из-за безопасности ЭСТ требуется медицинская консультация перед процедурой. Побочные эффекты включают сердечно-лёгочные события, аспирационную пневмонию, переломы, травмы зубов и языка, головную боль, тошноту и когнитивные нарушения. Медицинская консультация перед ЭСТ обсуждается отдельно. (См. «Медицинская оценка для электросудорожной терапии».) Установка электродов и другие аспекты техники ЭСТ для лечения гериатрического биполярного расстройства не стандартизированы. Поэтому ЭСТ обычно проводится с использованием той же техники, что и для других показаний, и обычно проводится три раза в неделю в поочерёдные дни. Большинство пациентов, независимо от показаний, проходят от 6 до 12 процедур, но некоторым пациентам может потребоваться 20 и более. Дополнительная информация об ЭСТ обсуждается отдельно. (См. «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых» и «Методика проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых».) Хотя существует мало прямых доказательств антиманиакальной эффективности ЭСТ у пожилых пациентов [1,51], несколько высококачественных исследований свидетельствуют о эффективности ЭСТ для пациентов смешанного возраста с маниакальными заболеваниями. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых: показания и эффективность электросудорожной терапии», раздел «Мания».) Исходное когнитивное состояние у пожилых пациентов следует оценивать до начала ЭСТ, особенно при использовании двусторонней ЭСТ, поскольку ЭСТ может вызывать когнитивные нарушения [5]. (См. раздел «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых», раздел «Неблагоприятные когнитивные эффекты».) Альтернативный подход — разумной альтернативой ЭСТ при рефрактерной гериатрической мании или гипомании является исследование с использованием антипсихотика первого поколения, карбамазепина, леветирацетама, габапентина или клозапина. ● **Антипсихотик первого поколения** — среди антипсихотиков первого поколения мы рекомендуем галоперидол, который начинается с дозы 0,5–2,0 мг в день и увеличивается каждые три-пять дней на одинаковую дозу до целевой дозы 5 мг в день и максимум 10 мг в день. По сравнению с антипсихотиками второго поколения, антипсихотики первого поколения чаще вызывают экстрапирамидальные симптомы и тардивную дискинезию, а их частота увеличивается с возрастом [39]. Кроме того, антипсихотики первого поколения связаны с повышенным риском смерти у пожилых пациентов, лечащихся от психоза, связанного с деменцией [38]; Некоторые эксперты считают, что этот риск может распространяться на биполярное расстройство в позднем возрасте [39]. Доказательства эффективности галоперидола включают сетевой мета-анализ рандомизированных исследований у смешанных возрастных пациентов с маниакальными или смешанными (одновременные маниакальные и депрессивные симптомы) эпизодами; Галоперидол был эффективнее многих других антиманиакальных препаратов. (См. раздел «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Монотерапия первой линии».) Дополнительная информация о дозе и побочных эффектах (таблица 5) антипсихотиков первого поколения обсуждается отдельно. (См. разделы «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Первое поколение» и «Антипсихотические препараты первого поколения: фармакология, применение и сравнительные побочные эффекты», раздел «Побочные эффекты».) ●**Карбамазепин** — Карбамазепин начинают принимать с 100 мг один или два раза в день и увеличивают каждые три-пять дней на одинаковую дозу [25,32,52]. Целевая доза обычно определяется по 12-часовым уровням в сыворотке, которые следует получать через три-пять дней после каждого увеличения дозы. Основываясь на клиническом опыте, мы рекомендуем принимать карбамазепин для достижения уровня сыворотки 4–12 мкг/мл, который обычно достигается при дозе от 400 до 800 мг в день в двух разделённых дозах. Исследование 12 пожилых bПациенты с иполярным расстройством, выздоравлившие после эпизода настроения с помощью карбамазепина, обнаружили, что средняя суточная доза составляла 608 мг в день [16]. Побочные эффекты у пациентов с пожилым биполярным расстройством включают седацию, атаксию, затуманенное зрение, нистагм и лейкопения, а реже — агранулоцитоз [32]. Дополнительная информация о дозе, побочных эффектах (таблица 4) и эффективности карбамазепина, обсуждается отдельно. (См. разделы «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии» и «Противоприступные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел о «Карбамазепин».) ● **Леветирацетам** – Леветирацетам может быть полезным для пациентов с пожилыми биполярными пациентами с рефрактерной манией или гипоманией. Серия случаев из шести пожилых пациентов с биполярным расстройством обнаружила, что адъюнктивный леветирацетам (медианная доза 500 мг в день) улучшает маниакальные симптомы и хорошо переносится [53]. Дополнительная информация о побочных эффектах леветирацетама (таблица 4) рассматривается отдельно. (См. раздел «Противоприступные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел о «Леветирацетам».) ●**Габапентин** — Габапентин, возможно, может помочь в поздней рефрактерной мании или гипомании. Серия случаев из семи госпитализированных пациентов с гериатрическим биполярным расстройством, лечившихся антипсихотиками, показала, что дополнительный габапентин (средняя суточная доза 600–1200 мг) улучшает маниакальные симптомы и хорошо переносится [54]. Дополнительная информация о побочных эффектах габапентина (таблица 4) обсуждается отдельно. (См. раздел «Противоприступные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел «Габапентин».) ●**Клозапин** – Ещё одной альтернативой ЭСТ для пожилых пациентов с рефрактерной манией или гипоманией является клозапин. Обычная начальная доза — 12,5 или 25 мг в день, которая увеличивается на тот же уровень до 25 мг два раза в день. Впоследствии дозу увеличивают на 25 мг в день в зависимости от допустимой дозы, до целевой дозы примерно 150 мг дважды в день. Одной из проблем с клозапином у пожилых пациентов является риск падения, связанный с седацией и постуральной гипотензией. Кроме того, антипсихотики второго поколения связаны с повышенным риском смерти у пожилых пациентов, лечащихся от психоза, связанного с деменцией (в основном из-за сердечно-сосудистых событий или инфекций) [20,38]; Некоторые эксперты считают, что этот риск может распространяться на биполярное расстройство в позднем возрасте [39]. Клозапин также может вызывать агранулоцитоз, и уровень лейкоцитов необходимо контролировать. Доказательствами его эффективности являются серия случаев из трёх рефрактерных маниакальных гериатрических пациентов, которые реагировали на клозапин (от 25 до 112,5 мг в день) [55]. Дополнительная информация о применении, побочных эффектах и эффективности клозапина обсуждается отдельно. (См. разделы «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Другие варианты » и «Препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты».) Биполярная большая депрессия — Гериатрическая биполярная большая депрессия обычно лечится фармакотерапией, поскольку она проще в применении, более доступна и более приемлемая для пациентов по сравнению с ЭСТ. Однако рефрактерные пациенты могут получить пользу от ЭСТ. Лечение первой линии — Мы рекомендуем карипразин, луразидон или кветиапин в качестве первого этапа лечения гериатрической биполярной депрессии на основе анализа результатов для гериатрических пациентов, участвовавших в рандомизированных исследованиях, проведённых как с пожилыми, так и с взрослыми биполярными пациентами смешанного возраста [56,57]. Клиницисты могут ожидать, что примерно 40–50 процентов пациентов отреагируют на луразидон или кветиапин, исходя из результатов исследований. ● **Карипразин**** **–** **начальная доза карипразина при биполярной депрессии у пожилых людей составляет 1,5 мг перорально один раз в день, с максимальной рекомендуемой дозой 3 мг один раз в день. Учитывая длительное полувыведение (от одной до трёх недель для активных метаболитов), мы рекомендуем относительно медленное титрирование с увеличением до 3 мг через две недели при начальной дозе, В зависимости от клинической реакции и переносимости. Объединённый анализ трёх рандомизированных исследований у пожилых пациентов с биполярной депрессией (n = 475) показал, что ремиссия была выше при карипразине , чем при плацебо (28 против 20 процентов; отношение шансов 1,6, 95% ДИ 1,1-2,5) [46]. Кроме того, прекращение лечения из-за побочных эффектов оказалось сопоставимым (5 и 7 процентов пациентов) [46]. Относительно распространённые побочные эффекты карипразина включали головную боль, бессонницу, акатизию и тошноту. ●**Лурасидон** – начальная доза луразидона у пожилых пациентов с биполярным расстройством составляет 20 мг один раз в день вечером; Луразидон принимают вместе с едой (например, >350 калорий), чтобы ограничить побочные эффекты для желудочно-кишечного тракта. Дозу можно увеличивать каждые два-семь дней с шагом по 20 мг в день для оптимизации эффективности. Целевой диапазон дозы — от 20 до 120 мг/день. В шестимесячном проспективном наблюдательном исследовании 141 пожилого пациента, лечившегося луразидоном, средняя суточная доза составляла 65 мг [58]. Побочные эффекты луразидона включают бессонницу, диарею, сонливость, акатизию, усталость, рвоту, назофарингит и мышечные спазмы. Кроме того, антипсихотики второго поколения связаны с повышенным риском смерти (преимущественно сердечно-сосудистых событий или инфекций) у пожилых пациентов, лечащихся от психоза, связанного с деменцией [38]; Некоторые эксперты считают, что этот риск может распространяться на биполярное расстройство в позднем возрасте [39]. Эффективность луразидона при биполярной большой депрессии была продемонстрирована в шестинедельном рандомизированном исследовании с пациентами смешанного возраста (n = 505, от 18 до 75 лет) [59]. В подгруппе пациентов в возрасте 55 лет и старше (n = 88) ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов, получивших луразидон, чем плацебо (38 против 15 процентов) [57]. Кроме того, прекращение лечения из-за побочных эффектов составило 7 процентов в обеих группах. Впоследствии 55 пожилых пациентов были пролечены луразидоном в проспективном наблюдательном исследовании расширенное исследование продолжительностью шесть месяцев; препарат оставался эффективным и хорошо переносимым [58]. ● **Кветиапин** – У пожилых пациентов с биполярным расстройством кветиапин обычно начинают принимать от 12,5 до 25 мг один раз в день или от 25 до 50 мг в день в двух разделённых дозах [16,25]. Затем дозу увеличивают каждые два-пять дней с шагами, равными начальной дозе, чтобы достичь целевой дозы от 100 до 300 мг в день, принимая в две разделённые дозы. Для пациентов, которые не реагируют на 300 мг в день и не испытывают побочных эффектов, дозу можно увеличить до 600 мг в день [56]. У пожилых пациентов с биполярной депрессией кветиапин часто вызывает сухость во рту, седацию, головокружение, запоры, дислипидемию, гипергликемию и набор веса [1,56]. Кроме того, антипсихотики второго поколения связаны с повышенным риском смерти (преимущественно сердечно-сосудистых событий или инфекций) у пожилых пациентов, лечащихся от психоза, связанного с деменцией [38]; Некоторые эксперты считают, что этот риск может распространяться на биполярное расстройство в позднем возрасте [39]. Доказательствами эффективности является объединённый анализ двух рандомизированных исследований продолжительностью восемь недель, в которых сравнивался кветиапин с плацебо у пациентов смешанного возраста с биполярной большой депрессией [56]. В подгруппе из 72 пожилых пациентов ремиссия происходила чаще при приемах кветиапина 300 или 600 мг в день, чем при плацебо (45 и 48 процентов против 28 процентов пациентов). Хотя различия между активным лечением и плацебо статистически не значимы, результаты соответствовали выводу у молодых пациентов, что ремиссия происходила значительно чаще при приемах кветиапина 300 или 600 мг, чем плацебо. Среди пожилых пациентов отмена лечения была сопоставимой для кветиапина 300 мг в день и плацебо (29 против 30 процентов пациентов), но при кветиапине 600 мг в день было выше, чем плацебо (48 против 30 процентов). Дополнительная информация о применении кветиапина для лечения биполярной депрессии обсуждается отдельно в контексте пациентов смешанного возраста. (См. раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антипсихотиков второго поколения», раздел о «Кветиапин».) Устойчивость к лечению — Гериатрическая биполярная депрессия может не реагировать на лечение карипразином [46], луразидоном [57] или кветиапином [56]. Для таких пациентов с резистентностью к лечению мы рекомендуем перейти на схему вторых препаратов, состоящую из ламотриджина, флуоксетина плюс оланзапина, лития или вальпроата [1,39]. Ни одно личное исследование не сравнивало эффективность этих препаратов при лечении гериатрической биполярной депрессии. Выбор, таким образом, зависит от предварительного ответа на препараты, профиля побочных эффектов, сопутствующих общих медицинских состояний, возможного взаимодействия лекарственного препарата, предпочтений пациента и стоимости. Рандомизированные исследования на пациентах смешанного возраста показывают, что ламотригин, флуоксетин плюс оланзапин, литий или вальпроат являются эффективными. (См. «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения» и «Биполярная большая депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антипсихотиков второго поколения» и «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антидепрессантов».) Для смены препарата луразидон или кветиапин постепенно снижают и прекращают в течение одной-двух недель, а карипразин постепенно снижают и прекращают в течение двух-трёх недель из-за длительного полувыведения (от одной до трёх недель для активных метаболитов), одновременно с началом новой схемы применения препарата и титрированием. Обычно мы постепенно снижаем дозу луразидона или кветиапин на одинаковое количество при каждом снижении дозы. Например, кветиапин на 300 мг в день снижается на 50 мг каждые один-три дня. Начальная доза ламотриджина у пожилых пациентов с биполярным расстройством составляет 25 мг в день в течение двух недель [25,60]. Затем дозу увеличивают до 25 мг два раза в день в течение следующих двух недель. После этого дозу можно увеличить на 25–50 мг в день, раз в неделю при каждом увеличении. Это медленное титрование снижает риск серьёзных и опасных для жизни кожных сыпей, таких как синдром Стивенса-Джонсона. Целевая доза обычно составляет от 100 до 200 мг в день, принимается в двух разделённых дозах. Исследование 41 пожилого пациента с биполярным расстройством, выздоровевшего после эпизода настроения с ламотриджином, показало, что средняя суточная доза составляла 163 мг в день [16]. Доказательства эффективности дополнительного ламотриджина (средняя суточная доза 151 мг в день) включают 12-недельное открытое исследование у 57 пожилых пациентов с биполярной большой депрессией [60]. Начальные симптомы депрессии и психосоциальные функции значительно улучшились, и ремиссия произошла у 57 процентов. Прекращение лечения из-за побочных событий произошло у 11 процентов; Побочные эффекты включали доброкачественную сыпь, уменьшение или увеличение продолжительности сна, потерю или набор веса, усталость и неустойчивую походку. Флуоксетин вместе с оланзапин эффективно лечат биполярную депрессию [61]. Рандомизированное исследование (n = 437 взрослых смешанного возраста) показало, что ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов, получавших флуоксетин плюс оланзапин, чем плацебо (49 против 25 процентов) [62]. Для пожилых пациентов мы рекомендуем начинать с 10 мг в день и увеличивать дозу на одинаковую дозу каждые четыре недели, до целевой дозы 20 мг в день. Возможные побочные эффекты включают седацию, бессонницу, потерю или набор веса, аномальное кровотечение, потерю костной ткани и переломы. Учитывая длительный период полувыведения, флуоксетин следует использовать с осторожностью у пожилых людей. Хотя использование других антидепрессантов не подтверждается качественными доказательствами, мы успешно применяли эсциталопрам 10–20 мг в день или венлафаксин 37,5–225 мг в день. Доза и побочные эффекты оланзапина обсуждаются в других разделах темы, а дополнительная информация о флуоксетине рассматривается отдельно. (См. выше «Лечение первой линии» и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».) Литий [63] и вальпроат [64] могут эффективно лечить гериатрическую биполярную депрессию. Доза и побочные эффекты лития и вальпроата обсуждаются в других разделах этой темы. (См. выше «Препараты первой линии».) При гериатрической биполярной депрессии, которая не реагирует на лечение одной второй схемой медикаментов в течение четырёх-восьми недель после достижения целевой дозы, мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать неудачную схему в течение одной-двух недель одновременно с началом и увеличением второй схемы. Неудачная схема обычно постепенно снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы. Например, ламотриджина на 150 мг в день снижается на 50 мг в день, каждые один-три дня. Для пациентов, прекращающих приём флуоксетина и оланзапина, оба препарата снижаются одновременно. Рефрактерная большая депрессия — Пожилая биполярная большая депрессия часто не реагирует на фармакотерапию [56,60,64]. Для рефрактерных пациентов, у которых депрессия не реагирует на три-пять медикаментозных испытаний, мы рекомендуем ЭСТ [39]. Доказательства в пользу использования ЭСТ включают исследования у пациентов смешанного возраста с биполярным расстройством. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых: показания и эффективность электросудорожной терапии», раздел «Биполярная большая депрессия».) Хотя открытое исследование с участием 20 пожилых пациентов с биполярным расстройством показало, что адъюнктивный арипипразол может улучшить симптомы депрессии [47], мы обычно его не используем. Два рандомизированных исследования среди взрослых смешанного возраста (n = 374 и 375) с биполярной большой депрессией показали, что ремиссия с монотерапию арипипразолом не лучше плацебо, а арипипразол вызывал больше акатизии, бессонницы, тошноты, усталости, беспокойства и сухости во рту [65]. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕ ПРИСТУПОВ НАСТРОЕНИЯ (ПРОГНОЗ) — Прогностические факторы, которые постоянно связаны с плохой реакцией на лечение при позднем возрасте биполярного расстройства, включают плохую приверженность, сопутствующие расстройства употребления веществ и сопутствующие неврологические расстройства [5]. Пациенты с гериатрическим биполярным расстройством обычно восстанавливаются после эпизодов настроения и, по-видимому, делают это чаще, чем молодые пациенты. В качестве примера, Программа систематического усиления лечения биполярного расстройства показала, что восстановление после эпизодов настроения произошло у значительно большего числа пожилых пациентов, чем у молодых пациентов (78 против 67 процентов) [16]. Гериатрическое биполярное расстройство с поздним началом (возраст 50 лет и более) может иметь лучший краткосрочный прогноз, чем биполярное расстройство с более ранним началом, которое сохраняется в более поздней жизни [66]. Наблюдательное исследование показало, что время до ремиссии маниакальных или смешанных (одновременные маниакальные и депрессивные симптомы) эпизодов было короче у 141 пациента с поздним началом по сравнению с 323 пациентами с более ранним началом (40 против 56 дней) [67]. ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — Информация для пациентов (образование пациентов) обсуждается отдельно. (См. «Гериатрическое биполярное расстройство: общие принципы лечения».) РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ● **Определение и клинические особенности гериатрического биполярного расстройства** – минимальный возраст, используемый для определения гериатрического биполярного расстройства, обычно составляет от 50 до 60 лет. Клинические особенности гериатрического биполярного расстройства отличаются от симптомов молодых пациентов тем, что когнитивные нарушения и сопутствующие общие медицинские заболевания чаще встречаются у гериатрических пациентов, тогда как сопутствующие тревожные расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, встречаются реже у гериатрических пациентов. (См. раздел «Определение гериатрического биполярного расстройства» выше и раздел «Гериатрическое биполярное расстройство: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика», раздел «Клинические признаки».) ●**Общие принципы лечения** – Общие принципы и вопросы, связанные с лечением гериатрического биполярного расстройства, включают следующее: цель лечения, первичную оценку, уровень ухода, фармакологические вопросы, мониторинг, дополнительное психообразование, общую медицинскую сопутствующую болезнь, управление отсутствием ответа и направление. (См. «Гериатрическое биполярное расстройство: общие принципы лечения».) ●**Лечение мании и гипомании** • **Препараты первой линии** — для пожилых пациентов с острой манией или гипоманией мы рекомендуем монотерапию литием, вальпроатом, оланзапином или кветиапином вместо других препаратов (степень 2C). Факторы, помогающие определить конкретный выбор, включают прошлую реакцию на лекарства, психотические симптомы, профили побочных эффектов, сопутствующие общие медицинские заболевания, потенциальные взаимодействия лекарственных средств, предпочтения пациента и стоимость. Наш порядок предпочтения: литий, вальпроат, оланзапин и кветиапин. Пациенты, которые не реагируют на один препарат или не переносят его, переключаются на другой. (См. выше «Препараты первой линии».) • **Препараты второй линии** – Гериатрические маниакальные и гипоманиакальные эпизоды, не реагируемые на литий, вальпроат, оланзапин или кветиапин лечатся комбинацией лития или вальпроата плюс рисперидон, кветиапин или оланзапин. (См. выше раздел «Лекарства второй линии».) ●**Лечение биполярной депрессии** • **Препараты первой линии** — Для пожилых пациентов с биполярной депрессией мы рекомендуем начальное лечение карипразином, луразидоном или кветиапином вместо других препаратов (Класс 2B). (См. выше «Лечение первой линии».) • **Пациенты, устойчивые к лечению** – Для лечения гериатрической биполярной большой депрессии, которая не реагирует на карипразин, луразидон или кветиапин, мы рекомендуем использовать ламотриджин, оланзапин плюс флуоксетин, литий или вальпроат вместо других препаратов. (См. выше раздел «Устойчивость к лечению».) ● **Терапия-рефрактерная мания или депрессия** – для пожилых пациентов с манией, устойчивой к лечению четырьмя-восьми медикаментозными испытаниями, и для пациентов с рефрактерной биполярной большой депрессией, которая рефрактерна к трёх–пяти медикаментозным испытаниям, мы рекомендуем использовать ЭСТ вместо дополнительных фармакотерапевтических испытаний (степень 2B). (См. выше «Резифрактерные пациенты» и «Рефрактерная большая депрессия».) ●**Прогноз** — Пациенты с гериатрическим биполярным расстройством, по-видимому, чаще восстанавливаются после эпизодов настроения, чем молодые пациенты. (См. выше «Восстановление после эпизодов настроения (прогноз) ».) # ССЫЛКИ * Саятович М., Чен П. Гериатрическое биполярное расстройство. Психиатр Клин Норт Ам, 2011; 34:319. * Саятович М, Блоу ФК, Игнасио РВ, Калес ХК. Возрастные модификаторы клинической презентации и использования медицинских услуг среди ветеранов с биполярным расстройством. Психиатрическая служба 2004; 55:1014. * Организация Объединённых Наций — Департамент экономических и социальных вопросов, Отдел по вопросам населения, Отдел оценок и прогнозов населения. http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm (Дата обращения: 14 июня 2011). * Jeste DV, Alexopoulos GS, Bartels SJ и др. Консенсусное заявление по предстоящему кризису в области психического здоровья пожилых: исследовательская программа на ближайшие два десятилетия. Главная психиатрия, 1999; 56:848. * Саятович М., Стрейилевич С.А., Гилденгерс А.Г. и др. Доклад о биполярном расстройстве пожилого возраста от Международной группы по биполярным расстройствам. Биполярный дисорд 2015; 17:689. * Янг Р.К., Мулсант Б.Х., Саятович М. и др. GERI-BD: Рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование лития и дивалпроекса в лечении мании у пожилых пациентов с биполярным расстройством. Am J Psychiatry 2017; 174:1086. * Шульман К.И., Алмейда О.П., Херрманн Н. и др. Исследование Delphi по поддерживающему лечению литием у пожилых людей с биполярным расстройством: отчёт рабочей группы ISBD. Биполярный дисорд 2019; 21:117. * Депп CA, Jeste DV. Биполярное расстройство у пожилых людей: критический обзор. Биполярный дисорд 2004; 6:343. * Де Фацио П, Гаэтано Р, Каролео М и др. Литий в мании позднего возраста: систематический обзор. Нейропсихиатр Dis Treat 2017; 13:755. * Прабхакар Д., Балон Р. Позднее начало биполярного расстройства: аргумент для тщательной оценки. Психиатрия (Эджмонт) 2010; 7:34. * Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, Арлингтон, Вирджиния, 2013. * Американская психиатрическая ассоциация. Практическое руководство по лечению пациентов с биполярным расстройством (ревизия). Am J Psychiatry 2002; 159:1. * Грунзе Х, Виета Э., Гудвин Г.М. и др. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению биполярных расстройств: обновление 2009 года по лечению острой мании. World J Biol Psychiatry 2009; 10:85. * Ятам Л.Н., Кеннеди С.Х., О'Донован С. и др. Рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) по лечению пациентов с биполярным расстройством: консенсус и споры. Биполярный дисорд 2005; 7 Suppl 3:5. * Любич Н, Уэберберг Б, Грунце Х, Ассион Х. Лечение биполярных расстройств у пожилых людей: обзор. Ann Gen Psychiatry 2021; 20:45. * Аль Юрди РК, Марангелл ЛБ, Петерсен Нью-Джерси и др. Закономерности назначения психотропных препаратов у пожилых людей по сравнению с молодыми участниками, достигшими статуса «выздоровавших» в системной программе усиления лечения биполярного расстройства. Am J Geriatr Психиатрия 2008; 16:922. * Янг Р.С., Гюлай Л., Мулсант Б.Х. и др. Фармакотерапия биполярного расстройства в пожилом возрасте: обзор и рекомендации. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12:342. * Gildengers AG, Mulsant BH, Begley AE и др. Пилотное исследование стандартизированного лечения при гериатрическом биполярном расстройстве. Психиатрия А.М. Дж., 2005; 13:319. * Chen P, Dols A, Rej S, Sajatovic M. Обновление по эпидемиологии, диагностике и лечению мании при биполярном расстройстве пожилого возраста. Представитель Curr Psychiatry 2017; 19:46. * Мулсант Б.Х., Поллок Б.Г. Психофармакология. В: The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, пятое издание, Стеффенс DC, Blazer DG, Thakur ME (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2015. стр. 527. * Даннер DL. Лечение биполярного расстройства у пожилых людей. Am J Psychiatry 2017; 174:1032. * Липскомб Л.Л., Левеск Л., Грюнер А., и др. Антипсихотические препараты и гипергликемия у пожилых пациентов с диабетом. Arch Intern Med 2009; 169:1282. * Саятович М, Калабрезе Дж.Р., Муллен Дж. Кветиапин для лечения биполярной мании у пожилых людей. Биполярный дисорд 2008; 10:662. * Бейер Дж., Сигал А., Кеннеди Дж. и др. Лечение оланзапином, дивалпроексом и плацебо: не-личные сравнения острой мании у пожилых людей. Десятый конгресс Международной психогериатрической ассоциации, Ницца, Франция, 9–14 сентября 2001 года. * Саятович М., Фенн Х., Чен П., и др. Вопросы лечения у пожилых пациентов с биполярным расстройством. Клинические подходы при биполярном расстройстве, 2007; 6:54. * Ятам Л.Н., Кеннеди Ш.Х., Парих С.В. и др. Рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) 2018 года по лечению пациентов с биполярным расстройством. Биполярный дисорд 2018; 20:97. * Долс А., Кессинг Л.В., Стрейилевич С.А. и др. Есть ли в действующих национальных и международных рекомендациях конкретные рекомендации для пожилых людей с биполярным расстройством? Краткий отчёт. Int J Geriatr Psychiatry 2016; 31:1295. * Malhi GS, Gessler D, Outhred T. Использование лития для лечения биполярного расстройства: рекомендации клинических рекомендаций. J Disord Affect 2017; 217:266. * Rej S, Beaulieu S, Segal M. и др. Дозировка лития и концентрации сыворотки в разных возрастных группах: от ранней взрослой жизни до десятого десятилетия жизни. Наркотики старения, 2014; 31:911. * Д'Соуза Р., Раджжи Т.К., Мулсант Б.Х., Поллок Б.Г. Использование лития в лечении биполярного расстройства в позднем возрасте. Представитель психиатрии Курра 2011; 13:488. * Araldi E, Jutzeler CR, Ristow M. Обработка литием продлевает продолжительность жизни человека: результаты британского биобанка. Старение (Олбани, Нью-Йорк) 2023; 15:421. * Саятович М. Лечение биполярного расстройства у пожилых людей. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17:865. * Рид Р.С., Дутта С. Имеет ли значение, когда после однократного приема дивалпроекс-ER берут образец крови на концентрацию вальпроевой кислоты? Ther Drug Monit 2006; 28:413. * Чен Ст., Альтшулер ЛЛ, Мельник К.А. и др. Эффективность лития по сравнению с вальпроатом в лечении мании у пожилых людей: ретроспективное исследование. J Clin Psychiatry 1999; 60:181. * Аллен М.Х., Хиршфельд Р.М., Возняк П.Дж. и др. Линейная связь концентрации вальпроатной сыворотки с ответом и оптимальным уровнем сыворотки при острой мании. Am J Psychiatry 2006; 163:272. * Саятович М, Калес ХК. Диагностика и лечение биполярного расстройства с сопутствующей тревожностью у пожилых людей. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl 1:21. * Саятович М, Мадхусуданан С, Коконсеа Н. Управление биполярным расстройством у пожилых людей: определение роли новых агентов. «Старение лекарств» 2005; 22:39. * Управление по контролю за продуктами и лекарствами США, FDA Alert, 16.06.2008 http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm110212.htm (дата обращения: 17 августа 2011). * Азиз Р, Лорберг Б, Тампи РР. Лечение поздней стадии жизни bИполярное расстройство. Ам Дж. Гериатр Фармакотер 2006; 4:347. * Бхалерао С., Сейфрид Л.С., Ким Х.М. и др. Риск смертности при применении атипичных антипсихотиков при биполярном расстройстве в позднем возрасте. J Geriatr Psychiatry Neurol 2012; 25:29. * Тохен М, Джейкобс Т.Г., Гранди С.Л. и др. Эффективность оланзапина при острой биполярной мании: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Исследовательская группа по Оланзипину HGGW. Главная психиатрия 2000; 57:841. * Чен П., Коробкова И., Басби К., Саятович М. Управление биполярным расстройством в позднем возрасте: обновление. Здоровье старения, 2011; 7:557. * Барух Й., Таджер С., Плопски И., Барак Й. Асенапин для пожилых пациентов с биполярным маниакальным расстройством. J Disord Affect 2013; 145:130. * Саятович М., Дайнес П., Фуэнтес-Касиано Э., и др. Асенапин в лечении пожилых людей с биполярным расстройством. Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30:710. * Барак И, Финкельштейн И, Придан С. Исследование асенапина гериатрической мании (GeMS). Arch Gerontol Geriatr 2016; 64:111. * Гарел Н, Долс А, Ю Дж и др. Влияние карипразина на результаты у пациентов пожилого и младшего возраста с биполярным расстройством I тип: пост-хок анализ. Am J Geriatr Психиатрия 2025; 33:372. * Саятович М., Кокончеа Н., Игнасио Р.В. и др. Терапия арипипразолом у 20 пожилых людей с биполярным расстройством: 12-недельное открытое исследование. J Clin Psychiatry 2008; 69:41. * Мадхусуданан С, Бреннер Р, Араухо Л, Абаза А. Эффективность лечения рисперидоном психозов, связанных с шизофренией, шизоаффективным расстройством, биполярным расстройством или старческой деменцией у 11 пожилых пациентов: серия случаев. J Clin Psychiatry 1995; 56:514. * Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi S, Karahmadi M. Оценка влияния добавки мемантина на лечение острой фазы мании при биполярном расстройстве пожилых пациентов: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Adv Biomed Res 2018; 7:148. * Рабочая группа Американской психиатрической ассоциации по электросудорожной терапии. Практика электросудорожной терапии: рекомендации по лечению, обучению и привилегиям, Американская психиатрическая ассоциация, 2001. * Уилкинс КМ, Острофф Р, Тампи РР. Эффективность электросудорожной терапии в лечении недепрессивных психиатрических заболеваний у пожилых пациентов: обзор литературы. J Geriatr Psychiatry Neurol 2008; 21:3. * Бейер младший судья. Биполярное расстройство и связанные с ним расстройства. В: The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, пятое издание, Стеффенс DC, Blazer DG, Thakur ME (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2015. стр. 283. * Kyomen HH. Использование леветирацетама для снижения мании у пожилых пациентов с биполярным расстройством. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:985. * Сети МА, Мехта Р, Девананд ДП. Габапентин при гериатрической мании. J Geriatr Psychiatry Neurol 2003; 16:117. * Шульман РВ, Сингх А, Шульман КИ. Лечение пожилых пациентов с биполярным расстройством клозапином. Psychopharmacol Bull 1997; 33:113. * Саятович М., Паулссон Б. Кветиапин для лечения депрессивных эпизодов у взрослых в возрасте от 55 до 65 лет с биполярным расстройством. 1–4 марта 2007 года. Ежегодное собрание Американской ассоциации гериатрической психиатрии, Новый Орлеан, Луизиана. * Саятович М, Форестер Б.П., Цай Дж и др. Эффективность лурасидона у взрослых в возрасте 55 лет и старше с биполярной депрессией: пост-хок анализ двух двойных слепоих, плацебо-контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2016; 77:e1324. * Форестер Б.П., Саятович М., Цай Дж. и др. Безопасность и эффективность длительного лечения лурасидоном у пожилых людей с биполярной депрессией: пост-хок анализ 6-месячного открытого исследования. Am J Geriatr Психиатрия 2018; 26:150. * Loebel A, Cucchiaro J, Silva R и др. Монотерапия луразидона при лечении биполярной депрессии типа I расстройства: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2014; 171:160. * Саятович М., Гилденгерс А., Аль Юрди РК и др. Многосайтовое, открытое проспективное исследование ламотриджина при гериатрической биполярной депрессии: предварительный отчёт. Биполярное расстройство 2011; 13:294. * Браун Э.Б., МакЭлрой С.Л., Кек П.Е.Мл. и др. 7-недельное рандомизированное двойное слепое исследование комбинации оланзапина/флуоксетина по сравнению с ламотриджином при лечении биполярной депрессии типа I расстройства. J Clin Psychiatry 2006; 67:1025. * Тоэн М, Вьета Э., Калабрезе Дж и др. Эффективность комбинации оланзапина и оланзапина-флуоксетина в лечении биполярной депрессии типа I расстройства. Главная психиатрия 2003; 60:1079. * Цорнберг Г.Л., Поуп Х.Г.Мл. Лечение депрессии при биполярном расстройстве: новые направления исследований. J Clin Psychopharmacol 1993; 13:397. * Bond DJ, Lam RW, Yatham LN. Дивальпроекс натрий против плацебо в лечении острой биполярной депрессии: систематический обзор и метаанализ. J Disord Affect 2010; 124:228. * Тейс М.Э., Джонас А., Хан А., и др. Монотерапия арипипразолом при непсихотической биполярной депрессии I: результаты двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:13. * Саятович М, Блоу ФК, Игнасио РВ, Калес ХК. Новое биполярное расстройство в более поздней жизни. Психиатрия А.М. Дж., 2005; 13:282. * Оостервинк Ф., Бумсма М.М., Нолен В.А., Консультативный совет EMBLEM. биполярное расстройство у пожилых людей; Разные эффекты возраста и возраста начала. J Disord Affect 2009; 116:176.Тема 16446 Версия 32.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Geriatric bipolar disorder: Treatment of mania and major depression Authors:Martha Sajatovic, MDPeijun Chen, MD, MPH, PhD Section Editors:Paul Keck, MDKenneth E Schmader, MD Deputy Editor:David Solomon, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — The treatment of older bipolar patients differs from the treatment of younger patients [1]. Up to 25 percent of all bipolar patients are older [2], and the absolute number of geriatric bipolar patients is expected to increase as the world’s population ages over the next several decades [3,4]. This topic reviews the acute treatment and prognosis of geriatric bipolar disorder. The epidemiology, pathogenesis, clinical features, assessment, diagnosis, general principles of treatment, and maintenance treatment of geriatric bipolar disorder are discussed separately, as are the epidemiology, clinical features, diagnosis, acute treatment, and maintenance treatment of bipolar disorder in mixed-age patients. ●(See "Geriatric bipolar disorder: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".) ●(See "Geriatric bipolar disorder: General principles of treatment".) ●(See "Geriatric bipolar disorder: Maintenance treatment".) ●(See "Bipolar disorder in adults: Epidemiology and pathogenesis".) ●(See "Bipolar disorder in adults: Clinical features".) ●(See "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis".) ●(See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".) ●(See "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".) ●(See "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment".) DEFINITION OF GERIATRIC BIPOLAR DISORDER — The minimum age used to define geriatric bipolar disorder is often 60 years [5-7]. However, some investigators use an age cut-off of 50, 55, or 65 years [8,9]. The International Society for Bipolar Disorders Task Force on Older-Age Bipolar Disorder recommends that older age bipolar disorder include patients ≥50 years [5]. Geriatric bipolar disorder includes both aging patients whose mood disorder presented earlier in life and patients whose mood disorder presents for the first time in later life [1,10]. The International Society for Bipolar Disorders Task Force uses the term “older age bipolar disorder” instead of “geriatric bipolar disorder” [5]. Bipolar disorder in both geriatric and younger patients is characterized by episodes of major depression (table 1), mania (table 2), and hypomania (table 3) [11]. The clinical features and diagnosis of geriatric bipolar disorder are discussed separately. (See "Geriatric bipolar disorder: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".) TREATMENT General principles — The general principles and issues that are involved in treating geriatric bipolar disorder include: ●Goal of treatment ●Initial evaluation ●Level of care ●Pharmacologic issues ●Monitoring ●Adjunctive psychotherapy ●General medical comorbidity ●Managing nonresponse ●Making referrals These general principles are discussed in detail separately. (See "Geriatric bipolar disorder: General principles of treatment".) Mania and hypomania — Pharmacotherapy is generally used for geriatric mania and hypomania. Despite clinical differences between these types of mood episodes, they are treated with the same medications [12-14]. For refractory mania, electroconvulsive therapy (ECT) can be beneficial. First-line medications — Relatively few high-quality studies of pharmacotherapy for acute geriatric mania and hypomania have been conducted [15]. Based upon randomized trials in mixed-age adults and other studies in older patients, first-line medications for acute geriatric mania and hypomania include, in order of preference, lithium, valproate, olanzapine, and quetiapine [1,6,7,9,16-20]. However, it is reasonable to use these drugs in a different order. Lithium, valproate, olanzapine, and quetiapine have demonstrated efficacy compared with placebo in mixed-age adults. Only one head-to-head trial, which compared lithium with divalproex, has been conducted in patients with late-life mania; the results indicate that the benefit of each drug is substantive and generally comparable [6]. In addition, lithium, valproate, olanzapine, and quetiapine are each suitable for maintenance treatment (maintenance treatment typically consists of the regimen that successfully treated the acute mood episode) [7,21]. Other factors that help determine the choice of a specific drug for acute treatment include past response to medications, psychotic symptoms (eg, grandiose delusions), side effect profiles, comorbid general medical conditions, potential for drug-drug interactions, patient preference, and cost. As an example, lithium is frequently avoided in patients with kidney disease and valproate is avoided in patients with hepatic or pancreatic disease, whereas second- (and first-) generation antipsychotics increase the risk of hyperglycemia in older diabetic patients [22]. In addition, patients with psychotic features typically receive an antipsychotic. Study results suggest that clinicians can generally expect that approximately 50 to 80 percent of older adults with mania will respond to a first-line treatment [6,17,23,24]. The efficacy of lithium, olanzapine, quetiapine, and valproate for acute mania and hypomania in mixed-age adults is discussed separately, as are the adverse effects. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".) ●**Lithium**** **– In older bipolar patients, lithium is usually started at 150 mg once or twice daily and increased every one to five days as tolerated [6,7,25,26]. The half-life of lithium increases to approximately 28 to 36 hours as patients get older; older patients thus generally require smaller doses to reach and maintain a steady serum level than do younger patients. Multiple treatment guidelines for older adults with bipolar disorder note that relatively low doses are frequently sufficient to achieve therapeutic serum concentrations [27,28]. The target dose is determined by 12-hour serum trough levels that should be drawn five to seven days after each dose increase. The therapeutic range for serum lithium concentrations in older adults with bipolar disorder is lower than that used for other adults [9,19,20,28]. We suggest the following serum concentrations, which come from the International Society for Bipolar Disorders consensus practice guidelines for maintenance treatment in geriatric bipolar disorder and are based upon age [7]: •Patients 60 to 79 years old – 0.4 to 0.8 mEq/L (0.4 to 0.8 mmol/L) •Patients 80 years and older – 0.4 to 0.7 mEq/L (0.4 to 0.7 mmol/L) Other guidelines also suggest that a minimum concentration of 0.4 mEq/L is sufficiently efficacious for some older adults with mania and can help avoid adverse effects and toxicity [28]. (By contrast, several guidelines state that the minimum concentration for mixed-age adults is 0.6 mEq/L.) In one randomized trial that studied lithium for patients with acute late-life mania (mean age 68 years), the average serum concentration was approximately 0.8 mEq/L [6]. Target doses greater than 900 to 1200 mg per day are rarely required, and some patients 80 years or older may achieve therapeutic serum lithium levels with doses as low as 225 to 300 mg per day [29]. A randomized trial that studied lithium for acute late-life mania found that the mean daily dose was 780 mg/day [6], and a prospective observational study of 56 geriatric bipolar patients who recovered from their mood episode with lithium found that the mean daily dose was 689 mg [16]. Practice guidelines often recommend that clinicians dose lithium to achieve serum levels at the lower end of the therapeutic range; however, for partial responders, the dose should be increased to achieve higher levels within the therapeutic range [27]. Lithium serum concentrations and laboratory testing in mixed-age adults are discussed separately. (See "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects".) Lithium side effects observed in older bipolar patients include [1]: •Ataxia •Cognitive impairment •Gastrointestinal distress •Goiter and hypothyroidism •Peripheral edema •Polyuria •Polydipsia •Rash •Tremor •Weight gain •Worsening of arthritis The risk of hypothyroidism increases as age increases. In addition, the risk of chronic kidney disease secondary to lithium appears to be greater in older patients than younger patients by virtue of chronic exposure. Additional information about lithium side effects is discussed separately. (See "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Managing lithium adverse effects' and "Lithium and the thyroid" and "Renal toxicity of lithium".) Lithium toxicity may also occur; common signs of toxicity include ataxia, impaired attention and delirium, gastrointestinal distress (eg, vomiting), and tremor [7]. Older patients are at greater risk for acute lithium toxicity than younger patients. Absorption of lithium is usually not changed by aging, but excretion is typically less in the elderly because the glomerular filtration rate is decreased [30]. In addition, older patients generally have a low volume of lithium distribution caused by reductions in lean body mass and total body water. The risk of toxicity is also increased by general medical comorbidities that are common in older patients, such as dehydration, heart failure, hyponatremia, and kidney dysfunction. Additional information about lithium toxicity, including management, is discussed separately. (See "Lithium poisoning".) Drug-drug interactions can diminish renal clearance of lithium and thus increase the risk of adverse effects and toxicity because lithium has a narrow therapeutic index. As an example, concomitant administration of lithium with angiotensin converting enzyme inhibitors, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or thiazide diuretics can raise serum lithium concentrations. Specific interactions of lithium with other medications may be determined by using the drug interactions program included in UpToDate. Evidence supporting the use of lithium as first-line treatment for mania and hypomania includes a nine-week randomized trial that compared lithium with divalproex in older patients who presented with bipolar I manic, hypomanic, or mixed episodes (n = 224) [6]. The mean serum concentration of lithium was 0.76 mEq/L (0.76 mmol/L) and of divalproex was 74 mcg/mL. In addition, rescue treatment with lorazepam (maximum 3 mg/day) was permitted; patients unresponsive to lorazepam received risperidone (0.5 to 2 mg once or twice daily). The primary study findings included the following: •Response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) was comparable with lithium and divalproex (79 and 73 percent of patients), as was remission (70 and 63 percent of patients). However, improvement of mania rating scale scores was moderately larger with lithium than divalproex. A subgroup analysis found that greater improvement with lithium occurred in patients who were more severely ill at baseline; for patients with less severe illness at baseline, improvement was comparable for the two drugs. •Any use of rescue treatment with lorazepam or risperidone was comparable in patients who received lithium or divalproex (61 and 51 percent). In addition, daily use of risperidone was comparable for the two groups. However, daily use of lorazepam occurred in fewer patients who received lithium than divalproex (10 versus 20 percent). •All-cause attrition among patients who received lithium or divalproex was comparable (51 and 44 percent), and tolerability was generally comparable as well. Other evidence supporting the use of lithium includes a retrospective study of older age patients with depressive and bipolar disorders (n = 828), which found that treatment with lithium was associated with decreased all-cause mortality [31]. In addition, randomized trials in mixed-age adults indicate that maintenance treatment with lithium can prevent suicide, and observational studies suggest that lithium has neuroprotective properties and is associated with a reduced risk of developing neurocognitive disorders. (See "Suicidal ideation and behavior in adults" and "Geriatric bipolar disorder: Maintenance treatment", section on 'Cognitive impairment' and "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects", section on 'Mechanism of action'.) ●**Valproate**** (****Divalproex****)** – Valproate is usually started at 125 to 500 mg per day in older bipolar patients and increased by a dose equal to the starting dose every one to five days [6,32]. The target dose is generally determined by 8- to 12-hour serum trough levels of both total and free valproate, which should be drawn two to five days after each dose increase. When 24-hour extended-release preparations are administered in the morning, trough levels are drawn the following morning before the next daily dose [33]. When 24-hour extended-release preparations are administered at bedtime, levels are drawn 18 to 24 hours later, prior to the next dose. We suggest that valproate be dosed to achieve a total serum level of 65 to 100 mcg/mL, although some older patients will not tolerate the higher ranges [34,35]. The half-life and free-plasma fraction of valproate may increase with age [17], and older patients generally require smaller doses to reach and maintain a steady serum level than do younger patients. The target dose is generally 500 to 1500 mg per day [25,32]. A randomized trial that studied divalproex for acute late-life mania found that the mean daily dose was 1200 mg/day, and the mean serum concentration was 74 mcg/mL [6]. In a prospective observational study of 76 geriatric bipolar patients who recovered from their mood episode with valproate, the mean daily dose was 956 mg per day [16]. Common side effects in older geriatric bipolar patients include gastrointestinal distress, sedation, weight gain, and hand tremor [36,37]. Additional information about valproate side effects (table 4) is discussed separately. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Valproate or divalproex' and "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Valproate'.) Evidence of efficacy includes a randomized trial that compared divalproex with lithium in patients with late-life mania (n = 224) [6]. The benefit of the two drugs was substantive and comparable for most outcomes, but for a few other outcomes, lithium was superior to divalproex; additional details of the study are discussed above in the present section, under the bullet point “Lithium.” In addition, a post-hoc, pooled analysis of three randomized trials lasting three weeks found that in 45 acutely manic older patients, symptoms improved more with valproate than placebo (not tested statistically) [24]. ●**Olanzapine**** **– Olanzapine is usually started at 2.5 to 5 mg once daily in older bipolar patients [16,25]. The dose is then increased every two to five days by increments equal to the starting dose, to reach the target dose of 5 to 15 mg per day. For patients who neither respond to 15 mg per day nor are troubled by side effects, the dose may be increased up to 20 mg per day. Olanzapine can cause sedation and falls, as well as metabolic problems such as weight gain, dyslipidemia, hyperglycemia, and diabetes (table 5) [1,20]. Olanzapine may also cause electroencephalographic abnormalities and constipation [20]. In addition, second-generation antipsychotics are associated with an increased risk of death in older patients treated for dementia-related psychosis (primarily due to cardiovascular events or infections) [20,38]; some authorities believe this risk may extend to late-life bipolar disorder [39]. A retrospective registry study examined the risk of mortality in older veterans who were treated for bipolar disorder with newly prescribed medications; after adjusting for the probability (propensity) to receive each medication, based upon potential confounding factors such as general medical and psychiatric comorbidity and use of concomitant medications, the analyses found that the mortality rate during the first six months of treatment was approximately two times greater in patients who received olanzapine or risperidone than valproic acid [40]. Evidence of efficacy includes a pooled analysis of three randomized trials (61 acutely manic older patients) lasting three weeks, which found that symptoms improved more with olanzapine than placebo (not tested statistically) [24]. This is consistent with the finding that olanzapine is efficacious in younger patients [41]. ●**Quetiapine** – In older bipolar patients, quetiapine is usually started at 12.5 to 25 mg once daily or 25 to 50 mg per day in two divided doses [16,25]. The dose is then increased every two to five days by increments equal to the starting dose to reach the target dose of 100 to 300 mg per day, taken in two divided doses. For patients who neither respond to 300 mg per day nor are troubled by side effects, the dose may be increased up to 800 mg per day [23]. However, many patients will not tolerate higher doses due to sedation and orthostasis. Common side effects observed in older manic patients treated with quetiapine include dry mouth, sedation, postural hypotension and dizziness, dyslipidemia, hyperglycemia, and weight gain [1,23]. Studies in mixed-age patients suggest that the metabolic problems occur less frequently with quetiapine than olanzapine (table 5). Fall risk may be increased in older patients with sedation and postural hypotension; a slower dose titration may minimize these adverse effects [20]. In addition, second-generation antipsychotics are associated with an increased risk of death in older patients treated for dementia-related psychosis [20,38]; some authorities believe this risk may extend to late-life bipolar disorder [39]. Evidence of efficacy includes a pooled analysis of two 12-week randomized trials that compared quetiapine with placebo in mixed-age manic patients [23]. In the subgroup of 59 older patients, symptoms improved more with quetiapine (modal dose 550 mg per day) than placebo. This was consistent with the finding that quetiapine was superior to placebo in younger patients. Among older patients, withdrawal from treatment due to adverse effects occurred in more patients who received quetiapine than placebo (25 versus 10 percent). For geriatric bipolar patients who do not respond to treatment with one first-line medication within four weeks of reaching the target dose, or do not tolerate the drug, we suggest tapering and discontinuing the failed medication over one to two weeks at the same time that another first-line medication is started and titrated up. (Response is defined as substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms.) The failed medication is generally tapered by the same amount for each dose decrease. As an example, quetiapine 300 mg per day is decreased by 50 mg per day, every one to three days. Second-line medications — Geriatric manic and hypomanic episodes often do not respond to treatment with two to four monotherapy trials of first-line medications [17,23,24]. Preferred approach — For treatment-resistant geriatric manic and hypomanic episodes that do not respond to two to four monotherapy trials of first-line medications, we prefer combining lithium or valproate with a second-generation antipsychotic for four weeks, based upon randomized trials in mixed-age adults. However, lithium plus valproate is a reasonable alternative. In one randomized trial that initially compared lithium with divalproex as monotherapy in patients with late-life mania or hypomania (n = 224), approximately 15 percent required add-on risperidone (up to 2 mg twice daily) [6]. We generally use a medication combination consisting of: ●Lithium plus risperidone, quetiapine, or olanzapine, or ●Valproate plus risperidone, quetiapine, or olanzapine However, there is no evidence of superior efficacy for any specific combination in treating manic and hypomanic episodes. Selecting a combination is thus guided by side effect profiles, potential drug-drug interactions, comorbid general medical conditions, patient preference, and cost. Specific medication interactions that can occur may be determined using the drug interactions program included in UpToDate. For resistant geriatric bipolar patients receiving lithium or valproate monotherapy for manic or hypomanic episodes, we add risperidone, quetiapine, or olanzapine to their regimen [20]. For resistant patients receiving quetiapine or olanzapine monotherapy, we add lithium or valproate to their regimen. The dose and side effects of lithium, valproate, risperidone, quetiapine, and olanzapine are discussed separately. (See 'First-line medications' above and "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy".) Resistant geriatric bipolar patients who do not respond to or tolerate one medication combination should be treated with a second medication combination. Generally, lithium is switched to valproate or vice versa. As an example, for patients who do not respond to lithium plus risperidone, quetiapine, or olanzapine within four weeks of therapy at target doses, we suggest tapering and discontinuing lithium at the same time that valproate is started and titrated up. Lithium is generally tapered over one to two weeks by the same amount for each dose decrease (eg, lithium 900 mg per day is decreased by 300 mg per day, every one to three days). Conversely, for resistant geriatric patients who do not respond to valproate plus risperidone, quetiapine, or olanzapine within four weeks of reaching target doses, we suggest tapering and discontinuing valproate at the same time that lithium is started and titrated up. Valproate is generally tapered over one to two weeks by the same amount for each dose decrease (eg, valproate 1000 mg per day is decreased by 250 mg per day, every one to three days). Although the antipsychotic (risperidone, quetiapine, or olanzapine) is generally continued at the same dose when lithium is switched to valproate (or vice versa), it is also reasonable to switch the antipsychotic after lithium has been switched to valproate (or vice versa). The antipsychotic is generally tapered over one to two weeks by the same amount for each dose decrease (eg, olanzapine 15 mg per day is decreased by 5 mg per day, every one to three days), and at the same time, the new antipsychotic is started and titrated up. The efficacy of medication combinations is discussed separately in the context of mixed-age adults with severe manic episodes. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Severe manic episodes'.) Subsequent approach — For treatment-resistant geriatric bipolar patients who do not respond to or tolerate medication combinations (see 'Preferred approach' above), we suggest aripiprazole, asenapine, cariprazine, or risperidone, either as monotherapy or as add-on therapy with lithium or valproate for four weeks [16,25,42-46]. The choice to prescribe these drugs as monotherapy or add-on therapy is based upon the efficacy and tolerability of lithium or valproate during prior treatment. The administration of these drugs is as follows: ●**Aripiprazole** •Starting dose 2.5 to 5 mg once daily •Target dose 5 to 15 mg once daily •Maximum dose 30 per day ●**Asenapine** •Starting dose 5 mg once or twice daily •Target dose 10 mg twice daily •Maximum dose 20 mg per day ●**Cariprazine** •Starting dose 1.5mg once daily •Target dose 3mg to 6mg once daily •Maximum dose 6mg once daily ●**Risperidone** •Starting dose 0.5 to 1 mg once daily or in two divided doses •Target dose 1 to 4 mg once daily or in two divided doses •Maximum dose 6 mg per day To reach the target dose of aripiprazole, asenapine, or risperidone monotherapy, we suggest increasing the dose every two to five days by increments equal to the starting dose, depending upon clinical response and tolerability. For cariprazine, we increase the dose every two weeks by increments equal to the starting dose, given its long half-life (one to three weeks for active metabolites). At the same time, both drugs of the failed regimen are concurrently tapered and discontinued over one to two weeks. Each failed medication is decreased by the same amount each time the dose is decreased. As an example, if the patient is receiving lithium 900 mg per day and olanzapine 10 mg per day, lithium is decreased by 300 mg per day every one to three days, and olanzapine by 5 mg every one to three days. To reach the target dose of aripiprazole, asenapine, risperidone as add-on therapy, we suggest increasing the dose every two to five days by increments equal to the starting dose; for cariprazine, we increase the dose every two weeks by increments equal to the starting dose. At the same time, the failed antipsychotic (eg, olanzapine or quetiapine) is concurrently tapered and discontinued over one to two weeks. The use of aripiprazole, asenapine, cariprazine, or risperidone for mania and hypomania is based upon randomized trials in mixed-age adults. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'First-line monotherapy'.) In addition, other studies in older adults with mania or hypomania, as well as our clinical experience, suggest that these four drugs may be helpful: ●**Aripiprazole** – A 12-week prospective observational study of two older patients with mania who were treated with adjunctive aripiprazole (mean dose approximately 10 mg/day) found that both patients improved substantially [47]. ●**Asenapine** – Multiple prospective observational studies suggest that asenapine may be helpful [43,44]. As an example, in a study of 25 older patients with mania who completed three weeks of treatment with asenapine (10 mg twice daily), remission occurred in 56 percent [45]. ●**Cariprazine** – A pooled analysis of three randomized trials in 162 patients with mania found that response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) occurred in more patients with cariprazine than placebo (69 versus 38 percent; odds ratio 3.6, 95% CI 1.8 – 7.1) [46]. ●**Risperidone** – A case series of two geriatric patients hospitalized with bipolar mood episodes with mixed features found that adjunctive risperidone (mean dose 1.5 mg twice daily) was associated with marked improvement in one patient and no improvement in the other patient [48]. Second-generation antipsychotics are associated with an increased risk of death in older patients treated for dementia-related psychosis (primarily due to cardiovascular events or infections) [20,38]; some authorities believe this risk may extend to late-life bipolar disorder [39]. Information about other side effects (table 5) of aripiprazole, asenapine, risperidone, and ziprasidone is discussed separately. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Second-generation' and "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Adverse effects'.) Other options — Adjunctive memantine may be useful for geriatric mania. An eight-week randomized trial compared valproate plus memantine with valproate plus placebo in older patients with acute mania (n = 58) [49]. Improvement of mania was greater with adjunctive memantine. Refractory patients — Based upon clinical experience, geriatric mania and hypomania generally respond to treatment with first-line or second-line medications. For refractory manic episodes that do not respond to four to eight medication trials, we prefer ECT. However, several reasonable alternatives are available, such as first-generation antipsychotics. Preferred approach — For refractory patients whose manic episodes do not respond to four to eight medication trials, we suggest ECT [1,39]. ECT is generally safe and there are no absolute contraindications, even in patients whose general medical status is compromised [50]. However, safety concerns regarding ECT necessitate preprocedure medical consultation. Adverse effects include cardiopulmonary events, aspiration pneumonia, fractures, dental and tongue injuries, headache, nausea, and cognitive impairment. Medical consultation prior to ECT is discussed separately. (See "Medical evaluation for electroconvulsive therapy".) Electrode placement and other aspects of ECT technique for treating geriatric bipolar disorder have not been standardized. Thus, ECT is typically administered with the same technique used for other indications and is generally given three times per week on alternating days. Most patients regardless of indication remit with 6 to 12 treatments, but some patients may require 20 or more. Additional information about ECT is discussed separately. (See "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults" and "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults".) Although there is little direct evidence for the antimanic efficacy of ECT in geriatric patients [1,51], several high-quality studies suggest that ECT is effective for mixed-age manic patients. (See "Bipolar disorder in adults: Indications for and efficacy of electroconvulsive therapy", section on 'Mania'.) Baseline cognitive status in older patients should be assessed prior to commencing ECT, especially if bilateral ECT is used, because ECT may cause cognitive impairment [5]. (See "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults", section on 'Adverse cognitive effects'.) Alternative approach — A reasonable alternative to ECT for refractory geriatric mania or hypomania is a trial with a first-generation antipsychotic, carbamazepine, levetiracetam, gabapentin, or clozapine. ●**First-generation antipsychotic** – Among first-generation antipsychotics, we suggest haloperidol, which is started at a dose of 0.5 to 2.0 mg daily, and increased every three to five days by the same amount to a target dose of 5 mg daily, and a maximum of 10 mg per day. Compared with second-generation antipsychotics, first-generation antipsychotics are more likely to cause extrapyramidal symptoms and tardive dyskinesia, and their incidence increases with age [39]. In addition, first-generation antipsychotics are associated with an increased risk of death in older patients treated for dementia-related psychosis [38]; some authorities believe this risk may extend to late-life bipolar disorder [39]. Evidence for the efficacy of haloperidol includes a network meta-analysis of randomized trials in mixed-age patients with manic or mixed (concurrent manic and depressive symptoms) episodes; haloperidol was more effective than many other antimanic agents. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'First-line monotherapy'.) Additional information about the dose and side effects (table 5) of first-generation antipsychotics is discussed separately. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'First-generation' and "First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects", section on 'Side effects'.) ●**Carbamazepine** – Carbamazepine is started at 100 mg once or twice per day, and is increased every three to five days by the same amount [25,32,52]. The target dose is generally determined by 12-hour serum trough levels that should be drawn three to five days after each dose increase. Based upon clinical experience, we suggest that carbamazepine be dosed to achieve a serum level of 4 to 12 mcg/mL, which is typically achieved with a dose of 400 to 800 mg per day in two divided doses. A study of 12 geriatric bipolar patients who recovered from their mood episode with carbamazepine found that the mean daily dose was 608 mg per day [16]. Adverse effects in geriatric bipolar patients include sedation, ataxia, blurred vision, nystagmus, and leukopenia, or more rarely agranulocytosis [32]. Additional information about the dose, side effects (table 4), and efficacy of carbamazepine is discussed separately. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy" and "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Carbamazepine'.) ●**Levetiracetam** – Levetiracetam may possibly benefit geriatric bipolar patients with refractory mania or hypomania. A case series of six older bipolar patients found that adjunctive levetiracetam (median dose 500 mg per day) improved manic symptoms and was well tolerated [53]. Additional information about the adverse effects of levetiracetam (table 4) is discussed separately. (See "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Levetiracetam'.) ●**Gabapentin** – Gabapentin may perhaps help late-life refractory mania or hypomania. A case series of seven hospitalized geriatric bipolar patients who were treated with antipsychotics found that adjunctive gabapentin (mean daily dose 600 to 1200 mg) improved manic symptoms and was well tolerated [54]. Additional information about the adverse effects of gabapentin (table 4) is discussed separately. (See "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Gabapentin'.) ●**Clozapine** – Another alternative to ECT for geriatric patients with refractory mania or hypomania is clozapine. The usual starting dose is 12.5 or 25 mg per day, which is increased by the same amount every day to 25 mg twice per day. Subsequently, the dose is increased by 25 mg per day every day as tolerated, to a target dose of approximately 150 mg twice per day. One concern with clozapine in older patients is fall risk related to sedation and postural hypotension. In addition, second-generation antipsychotics are associated with an increased risk of death in older patients treated for dementia-related psychosis (primarily due to cardiovascular events or infections) [20,38]; some authorities believe this risk may extend to late-life bipolar disorder [39]. Clozapine can also cause agranulocytosis and white blood cell counts need to be monitored. Evidence of its efficacy includes a case series of three refractory manic, geriatric patients who responded to clozapine (25 to 112.5 mg per day) [55]. Additional information about the administration, adverse effects, and efficacy of clozapine is discussed separately. (See "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Other options' and "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".) Bipolar major depression — Geriatric bipolar major depression is typically treated with pharmacotherapy because it is easier to administer, more widely available, and more acceptable to patients compared with ECT. However, refractory patients may benefit from ECT. First-line treatment — We suggest cariprazine, lurasidone, or quetiapine as first-line treatment for geriatric bipolar depression, based upon analyses of results for geriatric patients enrolled in randomized trials conducted with either older or mixed-age adult bipolar patients [56,57]. Clinicians can expect that approximately 40 to 50 percent of patients will respond to lurasidone or quetiapine, based upon study results. ●**Cariprazine**** **–** **The starting dose of cariprazine for bipolar depression in older adults is 1.5 mg orally once daily, with a maximum recommended dose of 3 mg once daily. Given its long half-life (one to three weeks for active metabolites), we recommend a relatively slow titration, with an increase to 3 mg after two weeks at the starting dose, depending on clinical response and tolerability. A pooled analysis of three randomized trials in older patients with bipolar depression (n = 475) found that remission was greater with cariprazine than placebo (28 versus 20 percent; odds ratio 1.6, 95% CI 1.1-2.5) [46]. In addition, discontinuation of treatment due to adverse effects appeared to be comparable (5 and 7 percent of patients) [46]. Relatively common adverse effects with cariprazine included headache, insomnia, akathisia, and nausea. ●**Lurasidone** – The starting dose of lurasidone in older bipolar patients is 20 mg once daily in the evening; lurasidone is taken with a meal (eg, >350 calories) to limit gastrointestinal side effects. The dose can be increased every two to seven days by increments of 20 mg per day to optimize effectiveness. The target dose range is 20 to 120 mg/day. In a six-month prospective observational study of 141 older patients who were treated with lurasidone, the mean daily dose was 65 mg [58]. Adverse effects of lurasidone include insomnia, diarrhea, somnolence, akathisia, fatigue, vomiting, nasopharyngitis, and muscle spasms. In addition, second-generation antipsychotics are associated with an increased risk of death (primarily cardiovascular events or infections) in older patients treated for dementia-related psychosis [38]; some authorities believe this risk may extend to late-life bipolar disorder [39]. The efficacy of lurasidone for bipolar major depression was demonstrated in a six-week randomized trial with mixed age patients (n = 505, 18 to 75 years old) [59]. In the subgroup of patients aged 55 years and older (n = 88), remission occurred in more patients who received lurasidone than placebo (38 versus 15 percent) [57]. In addition, discontinuation of treatment due to adverse effects was 7 percent in both groups. Afterwards, 55 of the older patients were treated with lurasidone in a prospective, observational extension study lasting six months; the drug remained effective and was well tolerated [58]. ●**Quetiapine** – In older bipolar patients, quetiapine is usually started at 12.5 to 25 mg once daily or 25 to 50 mg per day in two divided doses [16,25]. The dose is then increased every two to five days by increments equal to the starting dose to reach the target dose of 100 to 300 mg per day, taken in two divided doses. For patients who neither respond to 300 mg per day nor are troubled by side effects, the dose may be increased up to 600 mg per day [56]. In geriatric patients with bipolar major depression, quetiapine commonly causes dry mouth, sedation, dizziness, constipation, dyslipidemia, hyperglycemia, and weight gain [1,56]. In addition, second-generation antipsychotics are associated with an increased risk of death (primarily cardiovascular events or infections) in older patients treated for dementia-related psychosis [38]; some authorities believe this risk may extend to late-life bipolar disorder [39]. Evidence of efficacy includes a pooled analysis of two, eight-week randomized trials that compared quetiapine with placebo in mixed-age patients with bipolar major depression [56]. In the subgroup of 72 older patients, remission occurred more often with quetiapine 300 or 600 mg per day than placebo (45 and 48 versus 28 percent of patients). Although the differences between active treatment and placebo were not statistically significant, the results were consistent with the finding in younger patients that remission occurred significantly more often with quetiapine 300 or 600 mg than placebo. Among the older patients, withdrawal from treatment was comparable for quetiapine 300 mg per day and placebo (29 versus 30 percent of patients), but was greater for quetiapine 600 mg per day than placebo (48 versus 30 percent). Additional information about using quetiapine to treat bipolar depression is discussed separately in the context of mixed age patients. (See "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of second-generation antipsychotics", section on 'Quetiapine'.) Treatment resistance — Geriatric bipolar major depression may not respond to treatment with cariprazine [46], lurasidone [57], or quetiapine [56]. For these treatment-resistant patients, we suggest switching to a second-line drug regimen, consisting of lamotrigine, fluoxetine plus olanzapine, lithium, or valproate [1,39]. No head-to-head trials have compared the efficacy of these drugs for treating geriatric bipolar depression. The choice thus depends upon prior response to medications, side effect profiles, comorbid general medical conditions, potential for drug-drug interactions, patient preference, and cost. Randomized trials in mixed-age patients indicate that lamotrigine, fluoxetine plus olanzapine, lithium, or valproate are efficacious. (See "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment" and "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of second-generation antipsychotics" and "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of antidepressants".) To switch drugs, lurasidone or quetiapine is tapered and discontinued over one to two weeks, and cariprazine is tapered and discontinued over two to three weeks given its long half-life (one to three weeks for active metabolites), while at the same time a new drug regimen is started and titrated up. We generally taper lurasidone or quetiapine by the same amount for each dose decrease. As an example, quetiapine 300 mg per day is decreased by 50 mg per day, every one to three days. The starting dose of lamotrigine in older bipolar patients is 25 mg per day for two weeks [25,60]. The dose is then increased to 25 mg twice daily for the next two weeks. Thereafter, the dose can be increased by 25 to 50 mg per day, once a week for each increase. This slow titration reduces the risk of serious and life-threatening skin rashes, such as Stevens-Johnson syndrome. The target dose is usually 100 to 200 mg per day, taken in two divided doses. A study of 41 geriatric bipolar patients who recovered from their mood episode with lamotrigine found that the mean daily dose was 163 mg per day [16]. Evidence for the efficacy of adjunctive lamotrigine (mean daily dose 151 mg per day) includes a 12-week, open-label study in 57 geriatric patients with bipolar major depression [60]. Baseline depressive symptoms and psychosocial functioning improved significantly and remission occurred in 57 percent. Withdrawal from treatment due to adverse events occurred in 11 percent; side effects included benign rash, reduced or increased sleep duration, weight loss or weight gain, fatigue, and unsteady gait. Fluoxetine plus olanzapine can efficaciously treat bipolar major depression [61]. A randomized trial (n = 437 mixed-age adults) found that remission occurred in more patients who received fluoxetine plus olanzapine than placebo (49 versus 25 percent) [62]. For geriatric patients, we suggest starting fluoxetine at 10 mg per day and increasing the dose by the same amount every four weeks, to a target dose of 20 mg per day. Possible side effects include sedation, insomnia, weight loss or weight gain, abnormal bleeding, bone loss, and fractures. Given its long half-life, fluoxetine should be used carefully in older adults. Although use of other antidepressants is not supported by high-quality evidence, we have successfully used either escitalopram 10 to 20 mg per day or venlafaxine 37.5 mg to 225 mg per day. The dose and side effects of olanzapine are discussed elsewhere in the topic, and additional information about fluoxetine is discussed separately. (See 'First-line treatment' above and "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".) Lithium [63] and valproate [64] can each effectively treat geriatric bipolar major depression. The dose and side effects of lithium and valproate are discussed elsewhere in this topic. (See 'First-line medications' above.) For geriatric bipolar depression that does not respond to treatment with one second-line medication regimen within four to eight weeks of reaching the target dose, we suggest tapering and discontinuing the failed regimen over one to two weeks at the same time that another second-line regimen is started and titrated up. The failed regimen is generally tapered by the same amount for each dose decrease. As an example, lamotrigine 150 mg per day is decreased by 50 mg per day, every one to three days. For patients who discontinue fluoxetine plus olanzapine, both drugs are tapered concurrently. Refractory major depression — Geriatric bipolar major depression often does not respond to pharmacotherapy [56,60,64]. For refractory patients whose depression does not respond to three to five medication trials, we suggest ECT [39]. Evidence supporting the use of ECT includes studies in mixed age bipolar patients. (See "Bipolar disorder in adults: Indications for and efficacy of electroconvulsive therapy", section on 'Bipolar major depression'.) Although an open-label study with 20 geriatric bipolar patients suggested that adjunctive aripiprazole may possibly improve depressive symptoms [47], we generally do not use it. Two randomized trials in mixed-age adults (n = 374 and 375) with bipolar major depression each found that remission with aripiprazole monotherapy was no better than placebo, and that aripiprazole caused more akathisia, insomnia, nausea, fatigue, restlessness, and dry mouth [65]. RECOVERY FROM MOOD EPISODES (PROGNOSIS) — Prognostic factors that are consistently associated with poor response to treatment in late life bipolar disorder include poor adherence, comorbid substance use disorders, and comorbid neurologic disorders [5]. Geriatric bipolar patients generally recover from their mood episodes and appear to do so more often than younger patients. As an example, the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder found that recovery from mood episodes occurred in significantly more geriatric patients than younger patients (78 versus 67 percent) [16]. Geriatric bipolar disorder with late-onset (age 50 years or more) may have a better short-term prognosis than earlier-onset bipolar disorder that has persisted into later life [66]. An observational study found that time to remission of manic or mixed (concurrent manic and depressive symptoms) episodes was shorter for 141 late-onset patients compared with 323 earlier-onset patients (40 versus 56 days) [67]. SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Bipolar disorder".) INFORMATION FOR PATIENTS — Information for patients (patient education) is discussed separately. (See "Geriatric bipolar disorder: General principles of treatment".) SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Definition and clinical features of geriatric bipolar disorder** – The minimum age used to define geriatric bipolar disorder is generally 50 to 60 years. The clinical features of geriatric bipolar disorder differ from those of younger patients in that cognitive impairment and comorbid general medical illnesses are more common in geriatric patients, whereas comorbid anxiety and substance use disorders are less common in geriatric patients. (See 'Definition of geriatric bipolar disorder' above and "Geriatric bipolar disorder: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical features'.) ●**General principles of treatment** – The general principles and issues involved in treating geriatric bipolar disorder include the following: goal of treatment, initial evaluation, level of care, pharmacologic issues, monitoring, adjunctive psychoeducation, general medical comorbidity, managing nonresponse, and making referrals. (See "Geriatric bipolar disorder: General principles of treatment".) ●**Treating mania and hypomania** •**First-line medications** – For geriatric patients with acute mania or hypomania, we suggest monotherapy with lithium, valproate, olanzapine, or quetiapine, rather than other medications (Grade 2C). Factors that help determine the specific choice include past response to medications, psychotic symptoms, side effect profiles, comorbid general medical illnesses, potential for drug-drug interactions, patient preference, and cost. Our order of preference is lithium, valproate, olanzapine, and quetiapine. Patients who don’t respond to or tolerate one drug are switched to another drug. (See 'First-line medications' above.) •**Second-line medications** – Geriatric manic and hypomanic episodes that do not respond to lithium, valproate, olanzapine, or quetiapine are treated with a combination of lithium or valproate plus risperidone, quetiapine, or olanzapine. (See 'Second-line medications' above.) ●**Treating bipolar major depression** •**First-line medications** – For geriatric patients with bipolar major depression, we suggest initial treatment with cariprazine, lurasidone, or quetiapine rather than other drugs (Grade 2B). (See 'First-line treatment' above.) •**Treatment-resistant patients** – For treatment of geriatric bipolar major depression that does not respond to cariprazine, lurasidone, or quetiapine, we suggest lamotrigine, olanzapine plus fluoxetine, lithium, or valproate, rather than other drugs. (See 'Treatment resistance' above.) ●**Treatment-refractory mania or depression** – For geriatric patients with mania that is refractory to treatment with four to eight medication trials, and for patients with refractory bipolar major depression that is refractory to three to five medication trials, we suggest ECT rather than additional pharmacotherapy trials (Grade 2B). (See 'Refractory patients' above and 'Refractory major depression' above.) ●**Prognosis** – Geriatric bipolar patients appear to recover from their mood episodes more often than younger patients. (See 'Recovery from mood episodes (prognosis)' above.) # REFERENCES * Sajatovic M, Chen P. Geriatric bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am 2011; 34:319. * Sajatovic M, Blow FC, Ignacio RV, Kales HC. Age-related modifiers of clinical presentation and health service use among veterans with bipolar disorder. Psychiatr Serv 2004; 55:1014. * United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, Population Estimates and Projections Section. http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm (Accessed on June 14, 2011). * Jeste DV, Alexopoulos GS, Bartels SJ, et al. Consensus statement on the upcoming crisis in geriatric mental health: research agenda for the next 2 decades. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:848. * Sajatovic M, Strejilevich SA, Gildengers AG, et al. A report on older-age bipolar disorder from the International Society for Bipolar Disorders Task Force. Bipolar Disord 2015; 17:689. * Young RC, Mulsant BH, Sajatovic M, et al. GERI-BD: A Randomized Double-Blind Controlled Trial of Lithium and Divalproex in the Treatment of Mania in Older Patients With Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 2017; 174:1086. * Shulman KI, Almeida OP, Herrmann N, et al. Delphi survey of maintenance lithium treatment in older adults with bipolar disorder: An ISBD task force report. Bipolar Disord 2019; 21:117. * Depp CA, Jeste DV. Bipolar disorder in older adults: a critical review. Bipolar Disord 2004; 6:343. * De Fazio P, Gaetano R, Caroleo M, et al. Lithium in late-life mania: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat 2017; 13:755. * Prabhakar D, Balon R. Late-onset bipolar disorder: a case for careful appraisal. Psychiatry (Edgmont) 2010; 7:34. * American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA 2013. * American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002; 159:1. * Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry 2009; 10:85. * Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord 2005; 7 Suppl 3:5. * Ljubic N, Ueberberg B, Grunze H, Assion HJ. Treatment of bipolar disorders in older adults: a review. Ann Gen Psychiatry 2021; 20:45. * Al Jurdi RK, Marangell LB, Petersen NJ, et al. Prescription patterns of psychotropic medications in elderly compared with younger participants who achieved a "recovered" status in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16:922. * Young RC, Gyulai L, Mulsant BH, et al. Pharmacotherapy of bipolar disorder in old age: review and recommendations. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12:342. * Gildengers AG, Mulsant BH, Begley AE, et al. A pilot study of standardized treatment in geriatric bipolar disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:319. * Chen P, Dols A, Rej S, Sajatovic M. Update on the Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Mania in Older-Age Bipolar Disorder. Curr Psychiatry Rep 2017; 19:46. * Mulsant BH, Pollock BG. Psychopharmacology. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, Fifth Edition, Steffens DC, Blazer DG, Thakur ME (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2015. p.527. * Dunner DL. Treatment of Bipolar Disorder in the Elderly. Am J Psychiatry 2017; 174:1032. * Lipscombe LL, Lévesque L, Gruneir A, et al. Antipsychotic drugs and hyperglycemia in older patients with diabetes. Arch Intern Med 2009; 169:1282. * Sajatovic M, Calabrese JR, Mullen J. Quetiapine for the treatment of bipolar mania in older adults. Bipolar Disord 2008; 10:662. * Beyer J, Siegal A, Kennedy J, et al. Olanzapine, divalproex, and placebo treatment: Non-head-to-head comparisons of older adult acute mania. Tenth Congress of the International Psychogeriatric Association, Nice, France, September 9-14, 2001. * Sajatovic M, Fenn H, Chen P, et al. Treatment considerations in elderly bipolar patients. Clinical Approaches in Bipolar Disorder 2007; 6:54. * Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:97. * Dols A, Kessing LV, Strejilevich SA, et al. Do current national and international guidelines have specific recommendations for older adults with bipolar disorder? A brief report. Int J Geriatr Psychiatry 2016; 31:1295. * Malhi GS, Gessler D, Outhred T. The use of lithium for the treatment of bipolar disorder: Recommendations from clinical practice guidelines. J Affect Disord 2017; 217:266. * Rej S, Beaulieu S, Segal M, et al. Lithium dosing and serum concentrations across the age spectrum: from early adulthood to the tenth decade of life. Drugs Aging 2014; 31:911. * D'Souza R, Rajji TK, Mulsant BH, Pollock BG. Use of lithium in the treatment of bipolar disorder in late-life. Curr Psychiatry Rep 2011; 13:488. * Araldi E, Jutzeler CR, Ristow M. Lithium treatment extends human lifespan: findings from the UK Biobank. Aging (Albany NY) 2023; 15:421. * Sajatovic M. Treatment of bipolar disorder in older adults. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17:865. * Reed RC, Dutta S. Does it really matter when a blood sample for valproic acid concentration is taken following once-daily administration of divalproex-ER? Ther Drug Monit 2006; 28:413. * Chen ST, Altshuler LL, Melnyk KA, et al. Efficacy of lithium vs. valproate in the treatment of mania in the elderly: a retrospective study. J Clin Psychiatry 1999; 60:181. * Allen MH, Hirschfeld RM, Wozniak PJ, et al. Linear relationship of valproate serum concentration to response and optimal serum levels for acute mania. Am J Psychiatry 2006; 163:272. * Sajatovic M, Kales HC. Diagnosis and management of bipolar disorder with comorbid anxiety in the elderly. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl 1:21. * Sajatovic M, Madhusoodanan S, Coconcea N. Managing bipolar disorder in the elderly: defining the role of the newer agents. Drugs Aging 2005; 22:39. * United States Food and Drug Administration, FDA Alert, 6/16/2008 http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm110212.htm (Accessed on August 17, 2011). * Aziz R, Lorberg B, Tampi RR. Treatments for late-life bipolar disorder. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4:347. * Bhalerao S, Seyfried LS, Kim HM, et al. Mortality risk with the use of atypical antipsychotics in later-life bipolar disorder. J Geriatr Psychiatry Neurol 2012; 25:29. * Tohen M, Jacobs TG, Grundy SL, et al. Efficacy of olanzapine in acute bipolar mania: a double-blind, placebo-controlled study. The Olanzipine HGGW Study Group. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:841. * Chen P, Korobkova I, Busby K, Sajatovic M. Managing late-life bipolar disorder: An update. Aging health 2011; 7:557. * Baruch Y, Tadger S, Plopski I, Barak Y. Asenapine for elderly bipolar manic patients. J Affect Disord 2013; 145:130. * Sajatovic M, Dines P, Fuentes-Casiano E, et al. Asenapine in the treatment of older adults with bipolar disorder. Int J Geriatr Psychiatry 2015; 30:710. * Barak Y, Finkelstein I, Pridan S. The geriatric mania asenapine study (GeMS). Arch Gerontol Geriatr 2016; 64:111. * Garel N, Dols A, Yu J, et al. Effect of Cariprazine on Outcomes in Older-aged and Younger-aged Patients with Bipolar I Disorder: A Post-hoc Analysis. Am J Geriatr Psychiatry 2025; 33:372. * Sajatovic M, Coconcea N, Ignacio RV, et al. Aripiprazole therapy in 20 older adults with bipolar disorder: a 12-week, open-label trial. J Clin Psychiatry 2008; 69:41. * Madhusoodanan S, Brenner R, Araujo L, Abaza A. Efficacy of risperidone treatment for psychoses associated with schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder, or senile dementia in 11 geriatric patients: a case series. J Clin Psychiatry 1995; 56:514. * Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi S, Karahmadi M. Evaluation of the Effect of Memantine Supplementation in the Treatment of Acute Phase of Mania in Bipolar Disorder of Elderly Patients: A Double-blind Randomized Controlled Trial. Adv Biomed Res 2018; 7:148. * American Psychiatric Association Task Force on Electroconvulsive Therapy. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging, American Psychiatric Association, 2001. * Wilkins KM, Ostroff R, Tampi RR. Efficacy of electroconvulsive therapy in the treatment of nondepressed psychiatric illness in elderly patients: a review of the literature. J Geriatr Psychiatry Neurol 2008; 21:3. * Beyer JL. Bipolar and related disorders. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, Fifth Edition, Steffens DC, Blazer DG, Thakur ME (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2015. p.283. * Kyomen HH. The use of levetiracetam to decrease mania in elderly bipolar patients. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:985. * Sethi MA, Mehta R, Devanand DP. Gabapentin in geriatric mania. J Geriatr Psychiatry Neurol 2003; 16:117. * Shulman RW, Singh A, Shulman KI. Treatment of elderly institutionalized bipolar patients with clozapine. Psychopharmacol Bull 1997; 33:113. * Sajatovic M, Paulsson B. Quetiapine for the treatment of depressive episodes in adults aged 55 to 65 years with bipolar disorder. March 1-4, 2007. American Association of Geriatric Psychiatry Annual Meeting, New Orleans, LA. * Sajatovic M, Forester BP, Tsai J, et al. Efficacy of Lurasidone in Adults Aged 55 Years and Older With Bipolar Depression: Post Hoc Analysis of 2 Double-Blind, Placebo-Controlled Studies. J Clin Psychiatry 2016; 77:e1324. * Forester BP, Sajatovic M, Tsai J, et al. Safety and Effectiveness of Long-Term Treatment with Lurasidone in Older Adults with Bipolar Depression: Post-Hoc Analysis of a 6-Month, Open-Label Study. Am J Geriatr Psychiatry 2018; 26:150. * Loebel A, Cucchiaro J, Silva R, et al. Lurasidone monotherapy in the treatment of bipolar I depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2014; 171:160. * Sajatovic M, Gildengers A, Al Jurdi RK, et al. Multisite, open-label, prospective trial of lamotrigine for geriatric bipolar depression: a preliminary report. Bipolar Disord 2011; 13:294. * Brown EB, McElroy SL, Keck PE Jr, et al. A 7-week, randomized, double-blind trial of olanzapine/fluoxetine combination versus lamotrigine in the treatment of bipolar I depression. J Clin Psychiatry 2006; 67:1025. * Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:1079. * Zornberg GL, Pope HG Jr. Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. J Clin Psychopharmacol 1993; 13:397. * Bond DJ, Lam RW, Yatham LN. Divalproex sodium versus placebo in the treatment of acute bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2010; 124:228. * Thase ME, Jonas A, Khan A, et al. Aripiprazole monotherapy in nonpsychotic bipolar I depression: results of 2 randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:13. * Sajatovic M, Blow FC, Ignacio RV, Kales HC. New-onset bipolar disorder in later life. Am J Geriatr Psychiatry 2005; 13:282. * Oostervink F, Boomsma MM, Nolen WA, EMBLEM Advisory Board. Bipolar disorder in the elderly; different effects of age and of age of onset. J Affect Disord 2009; 116:176.Topic 16446 Version 32.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Униполярная депрессия у взрослых — лечение с помощью хирургически]] - [[Часто используемые лекарства от депрессии (Памятка)]]